Subtipos de Vestibulodinia Provocada

Antecedentes A vestibulodinia provocada (PVD) é o termo que descreve uma síndrome de alodinia localizada e provocada do vestíbulo da vulva, não explicada por outra condição e com duração superior a 3 meses. PVD não é uma doença definida, mas sim um sintoma. Acredita-se que a DVP represente um grupo de distúrbios distintos que foram classificados juntos porque produzem dor na mesma localização anatômica. As causas desses distúrbios incluem desequilíbrio hormonal, causado principalmente pela contracepção hormonal, proliferação de fibras nervosas na mucosa vestibular e disfunção hipertônica do assoalho pélvico. A PVD pode aparecer no início da atividade sexual ou nas primeiras tentativas de inserção de um tampão (PVD primária) ou pode ser um novo início de dor com atividades que anteriormente não causavam dor (PVD secundária).

Estudos descobriram que diferentes fatores, como mediadores genéticos, inflamatórios, vaginite recorrente, alergia e trauma, podem estar envolvidos no desenvolvimento de PVD. Uma alta porcentagem de pacientes com dor vulvar relata história prévia de infecção vulvovaginal por cândida, embora não se saiba se isso representa um verdadeiro aumento na incidência ou um diagnóstico incorreto. Tem sido sugerido que infecções vulvovaginais repetidas são um evento desencadeante para algumas mulheres que levam à dor vulvar crônica. Essa observação levou à hipótese de que, em pacientes com vulnerabilidade neurogênica, um evento inicial ou uma série de eventos pode levar à dor vulvar crônica.

O tratamento da vulvodinia é geralmente baseado em tentativa e erro, porque a patogênese não está definida. O resultado é que muitas formas de intervenções terapêuticas têm sido usadas, mas as evidências permanecem inconclusivas, a taxa de resposta varia entre 40-85% e muitas mulheres não respondem a nenhum dos tratamentos. Os resultados desfavoráveis ​​da terapia podem ser explicados agrupando pacientes com diferentes condições sob um diagnóstico e, em seguida, estudando uma intervenção que pode ajudar apenas um subconjunto das condições. Isso pode levar a uma aparente falta de efeito, devido à diluição das subpopulações de pacientes.

Uma abordagem diferente para diagnóstico e tratamento de PVD foi sugerida pelo Dr. Andrew Goldstein. Ele classifica a DVP em grupos, com base na história e nos achados do exame:

1. DVP mediada por hormônios - A dor começou durante o uso de anticoncepcionais hormonais ou outros medicamentos que afetam os hormônios, após a remoção dos ovários, amamentação ou menopausa. Normalmente, os pacientes têm testosterona livre calculada baixa e queixam-se de secura e diminuição da libido. Todo o vestíbulo é sensível e a mucosa vestibular é frequentemente seca e fina. O tratamento inclui a interrupção da contracepção hormonal e a aplicação de estradiol tópico com testosterona no vestíbulo.
2. Disfunção muscular pélvica hipertônica - Neste subgrupo, os músculos do assoalho pélvico (AP) tornam-se tensos e sensíveis. Os pacientes frequentemente apresentam outros sintomas sugestivos de hipertonicidade (frequência urinária, urgência e hesitação urinária, constipação, hemorróidas e fissuras anais) e fatores predisponentes, como distúrbios musculoesqueléticos ou ansiedade, podem coexistir. Normalmente, a dor é muito pior na posição de 4-8 horas do vestíbulo, com pouca ou nenhuma dor no vestíbulo superior. O tratamento da FP inclui fisioterapia, com adição opcional de relaxantes musculares (supositórios de Valium e injeções de toxina botulínica).
3. PVD neuroproliferativa - Nesta condição, as mulheres têm um número aumentado de nociceptores na mucosa vestibular. Este grupo é ainda subdividido em formas congênitas e adquiridas. No subgrupo congênito, a dor vestibular sempre esteve presente, podendo haver sensibilidade à palpação do umbigo (evidência de hiperplasia neuronal congênita no tecido derivado do seio urogenital). Com PVD neuroproliferativa adquirida, a dor pode começar após uma reação alérgica grave ou vaginite. Há ternura de todo o vestíbulo. Os tratamentos incluem anestésicos tópicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, creme de capsaicina e vestibulectomia vulvar.

O algoritmo de diagnóstico de Goldstein permite a diferenciação entre diferentes causas de PVD. Ao fazer isso, tratamentos apropriados para cada subgrupo podem ser selecionados e sua taxa de sucesso deve exceder a taxa de sucesso relatada em estudos de tratamento de PVD. Embora os investigadores tenham uma boa experiência pessoal com esse método, o algoritmo não é baseado em evidências.

Objetivos.

O estudo proposto é um estudo prospectivo baseado em coorte, que avaliará as características dos subgrupos de DVP de acordo com o algoritmo de Goldstein, a resposta dos pacientes ao tratamento e seus resultados.

Objetivos gerais: Definir se as mulheres que foram diagnosticadas de acordo com o algoritmo de Goldstein apresentam taxas mais altas de resultado favorável em comparação com as relatadas na literatura. Isso nos permitirá estudar a eficácia dessa classificação e definir melhor os subgrupos.

Objetivos específicos:

1. Descrever a população de mulheres com DVP atendidas na clínica, a distribuição dos critérios e as características das mulheres em cada categoria.
2. Acompanhe mulheres diagnosticadas de acordo com algoritmo por um ano e defina o sucesso do tratamento.

Métodos O estudo proposto é um estudo prospectivo de coorte. Os pacientes serão recrutados na clínica para distúrbios vulvovaginais nos serviços da Clalit Healthcare em Jerusalém. Os procedimentos diagnósticos, a subclassificação dos pacientes e os tratamentos propostos no protocolo atual são idênticos aos utilizados atualmente na clínica. Os pacientes que preencherem os critérios de diagnóstico de PVD e que estiverem dispostos a participar do estudo serão solicitados a assinar um consentimento informado e a preencher questionários de admissão autoadministrados solicitando dados sobre sua condição de PVD e sua gravidade, vários parâmetros de qualidade de vida (QOL ), saúde geral, histórico de obstetrícia/ginecologia, função sexual, características psicométricas (ansiedade, depressão, etc.) e dados demográficos. Após o preenchimento dos questionários, cada paciente passará por uma avaliação padrão, sendo diagnosticado de acordo com o algoritmo de Goldstein. As instruções para o tratamento serão dadas em relação ao diagnóstico. Os pacientes serão instruídos a agendar consultas de acompanhamento em 3,6,9 e 12 meses. Durante as consultas de acompanhamento, eles serão avaliados em relação à sensibilidade vestibular usando vários parâmetros, bem como por questionários de qualidade de vida e função sexual.