Podtypy provokované vestibulodynie

Pozadí Provokovaná vestibulodynie (PVD) je termín popisující syndrom provokované, lokalizované alodynie vestibulu vulvy nevysvětlitelné jiným stavem, který trvá déle než 3 měsíce. PVD není definované onemocnění, ale spíše symptom. Předpokládá se, že PVD představuje skupinu odlišných poruch, které byly klasifikovány společně, protože způsobují bolest ve stejné anatomické poloze. Mezi příčiny těchto poruch patří hormonální nerovnováha způsobená především hormonální antikoncepcí, proliferace nervových vláken vestibulární sliznice a hypertonická dysfunkce pánevního dna. PVD se může objevit při sexuálním debutu nebo prvních pokusech o zavedení tamponu (primární PVD) nebo může být novým nástupem bolesti při činnostech, které dříve nevyvolávaly bolest (sekundární PVD).

Studie zjistily, že na rozvoji PVD se mohou podílet různé faktory, jako jsou genetické faktory, mediátory zánětu, recidivující vaginitida, alergie a trauma. Vysoké procento pacientů s vulvální bolestí uvádí předchozí anamnézu vulvovaginální kandidové infekce, i když není známo, zda to představuje skutečný nárůst incidence nebo chybnou diagnózu. Bylo navrženo, že opakované vulvovaginální infekce jsou u některých žen spouštěcí událostí vedoucí k chronické vulvální bolesti. Toto pozorování vedlo k hypotéze, že u pacientů s neurogenní vulnerabilitou může iniciační událost nebo série událostí vést k chronické vulvální bolesti.

Léčba vulvodynie je obecně založena na principu pokusu a omylu, protože patogeneze není definována. Výsledkem je, že bylo použito mnoho forem terapeutických intervencí, ale důkazy zůstávají do značné míry neprůkazné, míra odpovědi se pohybuje mezi 40–85 % a mnoho žen nereaguje na žádnou z léčebných metod. Nepříznivé výsledky terapie lze vysvětlit seskupením pacientů s různými stavy pod jednu diagnózu a následným studiem intervence, která může pomoci pouze jedné podskupině onemocnění. To může vést ke zjevnému nedostatku účinku v důsledku zředění subpopulací pacientů.

Odlišný přístup k diagnostice a léčbě PVD navrhl Dr. Andrew Goldstein. Na základě historie a výsledků vyšetření klasifikuje PVD do skupin:

1. Hormonálně zprostředkovaná PVD – Bolest začala při užívání hormonální antikoncepce nebo jiných léků ovlivňujících hormony, po odstranění vaječníků, kojení nebo menopauze. Pacienti mají obvykle nízký vypočítaný volný testosteron a stěžují si na suchost a snížené libido. Celý vestibul je citlivý a vestibulární sliznice je často suchá a tenká. Léčba zahrnuje vysazení hormonální antikoncepce a aplikaci lokálního estradiolu s testosteronem do vestibulu.
2. Hypertonická dysfunkce pánevního svalu – v této podskupině se svaly pánevního dna (PF) stávají napjatými a citlivými. Pacienti mají často další příznaky naznačující hypertonicitu (frekvence močení, urgence a váhavost, zácpa, hemoroidy a anální trhliny) a mohou koexistovat predisponující faktory, jako jsou muskuloskeletální poruchy nebo úzkost. Typicky je bolest mnohem horší v poloze vestibulu ve 4-8 hodin s minimální nebo žádnou bolestí v horním vestibulu. Léčba zahrnuje fyzioterapii PF s volitelným přidáním myorelaxancií (valiové čípky a botulotoxinové injekce).
3. Neuroproliferativní PVD- U tohoto stavu mají ženy zvýšený počet nociceptorů ve vestibulární sliznici. Tato skupina se dále dělí na formy vrozené a získané. U vrozené podskupiny byla vždy přítomna vestibulární bolest a může být citlivost na palpaci pupíku (což je důkazem vrozené neuronální hyperplazie ve tkáni odvozené z urogenitálního sinu). U získané neuroproliferativní PVD může bolest začít po těžké alergické reakci nebo vaginitidě. Je tu něha celé předsíně. Léčba zahrnuje lokální anestetika, antidepresiva, léky proti záchvatům, kapsaicinový krém a vulvální vestibulektomii.

Tvrdí se, že Goldsteinův diagnostický algoritmus umožňuje rozlišovat mezi různými příčinami PVD. Přitom lze vybrat vhodné léčebné postupy pro každou podskupinu a jejich úspěšnost by měla přesáhnout míru úspěšnosti uváděnou ve studiích léčby PVD. Přestože vyšetřovatelé mají s touto metodou dobré osobní zkušenosti, algoritmus není založen na důkazech.

Cíle:

Navrhovaná studie je prospektivní, kohortová studie, která bude hodnotit charakteristiky podskupin PVD podle Goldsteinova algoritmu, odpověď pacientů na léčbu a jejich výsledek.

Obecné cíle: Definujte, zda ženy, které byly diagnostikovány podle Goldsteinova algoritmu, zažívají vyšší míru příznivých výsledků ve srovnání s těmi, které jsou uvedeny v literatuře. To nám umožní studovat účinnost této klasifikace a lépe definovat podskupiny.

Konkrétní cíle:

1. Popište populaci žen s PVD navštěvujících kliniku, rozdělení kritérií a charakteristiky žen v každé kategorii.
2. Sledujte ženy diagnostikované podle algoritmu po dobu jednoho roku a definujte úspěšnost léčby.

Metody Navrhovaná studie je prospektivní, kohortová studie. Pacienti budou rekrutováni z kliniky pro vulvovaginální poruchy ve službách Clalit Healthcare v Jeruzalémě. Diagnostické postupy, dílčí klasifikace pacientů a navrhované léčebné postupy v současném protokolu jsou totožné s postupy používanými v současnosti na klinice. Pacienti, kteří splňují diagnostická kritéria PVD a kteří budou ochotni se studie zúčastnit, budou požádáni, aby podepsali informovaný souhlas a vyplnili si sami sobě zadané vstupní dotazníky požadující údaje o jejich stavu PVD a jeho závažnosti, různých parametrech kvality života (QOL ), celkový zdravotní stav, anamnézu porodnictví, sexuální funkce, psychometrické charakteristiky (úzkost, deprese atd.) a demografické údaje. Po vyplnění dotazníků projde každý pacient standardním hodnocením a bude diagnostikován podle Goldsteinova algoritmu. S ohledem na diagnózu budou uvedeny pokyny pro léčbu. Pacienti budou poučeni, aby si naplánovali kontrolní schůzky na 3, 6, 9 a 12 měsíců. Při kontrolách budou hodnoceny z hlediska vestibulární citlivosti pomocí různých parametrů a také pomocí dotazníků QOL a sexuální funkce.