Undertyper af provokeret vestibulodyni

Baggrund Provokeret vestibulodyni (PVD) er udtrykket, der beskriver et syndrom af provokeret, lokaliseret allodyni i vulvaens vestibule, ikke forklaret af en anden tilstand og varer mere end 3 måneder. PVD er ikke en defineret sygdom, men snarere et symptom. Det menes, at PVD repræsenterer en gruppe af forskellige lidelser, der er blevet klassificeret sammen, fordi de producerer smerte på samme anatomiske sted. Årsager til disse lidelser omfatter hormonel ubalance, hovedsageligt forårsaget af hormonel prævention, proliferation af nervefibre i den vestibulære slimhinde og hypertonisk bækkenbundsdysfunktion. PVD kan forekomme med seksuel debut eller første forsøg på at indsætte en tampon (primær PVD) eller kan være en ny indtræden af ​​smerte med aktiviteter, der ikke tidligere har været ulovlige smerter (sekundær PVD).

Undersøgelser viste, at forskellige faktorer såsom genetiske, inflammatoriske mediatorer, tilbagevendende vaginitis, allergi og traumer kan være involveret i udviklingen af ​​PVD. En høj procentdel af patienter med vulvasmerter rapporterer en tidligere historie med vulvovaginal candida-infektion, selvom det er ukendt, om dette repræsenterer en reel stigning i forekomsten eller en fejldiagnose. Det er blevet foreslået, at gentagne vulvovaginale infektioner er en udløsende begivenhed for nogle kvinder, der fører til kroniske vulvasmerter. Denne observation har ført til en hypotese om, at hos patienter med neurogen sårbarhed kan en initierende begivenhed eller række af begivenheder føre til kroniske vulvasmerter.

Behandling af vulvodyni er generelt baseret på en trial and error-basis, fordi patogenesen ikke er defineret. Resultatet er, at mange former for terapeutiske interventioner er blevet brugt, men evidensen forbliver stort set usikre, responsraten varierer mellem 40-85 %, og mange kvinder reagerer ikke på nogen af ​​behandlingerne. Ugunstige udfald af terapi kan forklares ved at gruppere patienter med forskellige tilstande under én diagnose og derefter studere en intervention, der måske kun hjælper én undergruppe af tilstandene. Dette kan føre til en tilsyneladende manglende effekt på grund af fortynding af patientsubpopulationerne.

En anden tilgang til diagnose og behandling af PVD blev foreslået af Dr. Andrew Goldstein. Han klassificerer PVD i grupper, baseret på historie og undersøgelsesresultater:

1. Hormonelt medieret PVD - Smerten begyndte under indtagelse af hormonelle præventionsmidler eller anden medicin, der påvirker hormoner, efter fjernelse af æggestokke, amning eller overgangsalder. Typisk har patienterne et lavt beregnet frit testosteron og klager over tørhed og nedsat libido. Hele vestibulen er øm, og vestibulær slimhinde er ofte tør og tynd. Behandlingen omfatter standsning af hormonel prævention og påføring af topisk østradiol med testosteron til vestibulen.
2. Hypertonisk bækkenmuskeldysfunktion - I denne undergruppe bliver bækkenbundsmusklerne (PF) stramme og ømme. Patienter har ofte andre symptomer, der tyder på hypertonicitet (hyppighed af urin, hastende og tøven, forstoppelse, hæmorider og analfissurer), og prædisponerende faktorer, såsom muskel- og skeletlidelser eller angst kan eksistere side om side. Typisk er smerten meget værre ved 4-8-tiden position af vestibulen med minimal eller ingen smerte i den øvre vestibule. Behandlingen omfatter PF-fysioterapi med valgfri tilsætning af muskelafslappende midler (valiumstikpiller og botulinumtoksin-injektioner).
3. Neuroproliferativ PVD- I denne tilstand har kvinder et øget antal nociceptorer i den vestibulære slimhinde. Denne gruppe er yderligere underopdelt i medfødte og erhvervede former. I den medfødte undergruppe har vestibulære smerter altid været til stede, og der kan være følsomhed over for palpation af navlen (hvilket er et bevis på en medfødt neuronal hyperplasi i vævet afledt af sinus urogenitale). Med erhvervet neuroproliferativ PVD kan smerten begynde efter en alvorlig allergisk reaktion eller vaginitis. Der er ømhed i hele vestibulen. Behandlinger omfatter topiske anæstetika, antidepressiva, antiepileptika, capsaicincreme og vulvar vestibulektomi.

Goldsteins diagnostiske algoritme hævdes at tillade differentiering mellem forskellige årsager til PVD. Derved kan passende behandlinger til hver undergruppe vælges, og deres succesrate bør overstige den rapporterede succesrate i PVD-behandlingsstudier. Selvom efterforskere har en god personlig erfaring med denne metode, er algoritmen ikke evidensbaseret.

Mål:

Det foreslåede studie er et prospektivt, kohortebaseret studie, som vil evaluere karakteristika for PVD-undergrupper i henhold til Goldsteins algoritme, patienters respons på behandling og deres resultat.

Generelle mål: Definer, om kvinder, der er blevet diagnosticeret i henhold til Goldsteins algoritme, oplever højere rater af gunstige resultater sammenlignet med dem, der er rapporteret i litteraturen. Dette vil give os mulighed for at studere effektiviteten af ​​denne klassifikation og bedre at definere undergrupperne.

Specifikke mål:

1. Beskriv populationen af ​​kvinder med PVD, der går i klinikken, fordelingen af ​​kriterier og karakteristika for kvinder i hver kategori.
2. Følg kvinder diagnosticeret i henhold til algoritme i et år og definer behandlingssucces.

Metoder Det foreslåede studie er et prospektivt kohortebaseret studie. Patienter vil blive rekrutteret fra klinikken for vulvovaginale lidelser i Clalit Healthcare-tjenester i Jerusalem. De diagnostiske procedurer, patienternes underklassificering og de foreslåede behandlinger i den nuværende protokol er identiske med dem, der i øjeblikket anvendes i klinikken. Patienter, der opfylder diagnostiske kriterier for PVD, og ​​som vil være villige til at deltage i undersøgelsen, vil blive bedt om at underskrive et informeret samtykke og udfylde selvadministrerede indtagelsesspørgeskemaer, der anmoder om data om deres PVD-tilstand og dens sværhedsgrad, forskellige parametre for livskvalitet (QOL). ), generel sundhed, Ob\Gyn historie, seksuel funktion, psykometriske karakteristika (angst, depression osv.) og demografi. Efter at have udfyldt spørgeskemaerne vil hver patient gennemgå en standardevaluering, og vil blive diagnosticeret i henhold til Goldsteins algoritme. Instruktioner for behandling vil blive givet i forhold til diagnosen. Patienterne vil blive instrueret i at planlægge opfølgningsaftaler efter 3, 6, 9 og 12 måneder. Under opfølgningsaftaler vil de blive vurderet med hensyn til vestibulær ømhed ved hjælp af forskellige parametre, samt ved spørgeskemaer om QOL og seksuel funktion.