Subtipos de vestibulodinia provocada

Antecedentes La vestibulodinia provocada (PVD) es el término que describe un síndrome de alodinia localizada y provocada del vestíbulo de la vulva, que no se explica por otra afección y que dura más de 3 meses. PVD no es una enfermedad definida sino más bien un síntoma. Se piensa que los PVD representan un grupo de trastornos distintos que se han clasificado juntos porque producen dolor en la misma ubicación anatómica. Las causas de estos trastornos incluyen el desequilibrio hormonal, causado principalmente por la anticoncepción hormonal, la proliferación de fibras nerviosas en la mucosa vestibular y la disfunción hipertónica del suelo pélvico. PVD puede aparecer con el inicio sexual o los primeros intentos de insertar un tampón (PVD primario) o puede ser un nuevo inicio de dolor con actividades que previamente no provocaban dolor (PVD secundario).

Los estudios encontraron que diferentes factores, como mediadores genéticos e inflamatorios, vaginitis recurrente, alergia y trauma, pueden estar involucrados en el desarrollo de PVD. Un alto porcentaje de pacientes con dolor vulvar reportan antecedentes de infección vulvovaginal por Candida, aunque se desconoce si esto representa un verdadero aumento en la incidencia o un diagnóstico erróneo. Se ha sugerido que las infecciones vulvovaginales repetidas son un evento desencadenante para algunas mujeres que conducen al dolor vulvar crónico. Esta observación ha llevado a la hipótesis de que en pacientes con vulnerabilidad neurogénica, un evento iniciador o una serie de eventos pueden provocar dolor vulvar crónico.

El tratamiento de la vulvodinia generalmente se basa en la prueba y error, porque la patogenia no está definida. El resultado es que se han utilizado muchas formas de intervenciones terapéuticas, pero la evidencia sigue siendo poco concluyente, la tasa de respuesta varía entre el 40 y el 85 % y muchas mujeres no responden a ninguno de los tratamientos. Los resultados desfavorables de la terapia se pueden explicar agrupando a los pacientes con diferentes afecciones bajo un diagnóstico y luego estudiando una intervención que podría ayudar solo a un subconjunto de las afecciones. Esto puede conducir a una aparente falta de efecto, debido a la dilución de las subpoblaciones de pacientes.

El Dr. Andrew Goldstein sugirió un enfoque diferente para el diagnóstico y el tratamiento de la PVD. Clasifica la PVD en grupos, según la historia clínica y los hallazgos del examen:

1. PVD mediado por hormonas: el dolor comenzó mientras tomaba anticonceptivos hormonales u otros medicamentos que afectan las hormonas, después de la extirpación de los ovarios, la lactancia o la menopausia. Por lo general, los pacientes tienen una testosterona libre calculada baja y se quejan de sequedad y disminución de la libido. Todo el vestíbulo está sensible y la mucosa vestibular suele estar seca y delgada. El tratamiento incluye suspender la anticoncepción hormonal y la aplicación de estradiol tópico con testosterona en el vestíbulo.
2. Disfunción hipertónica del músculo pélvico: en este subgrupo, los músculos del piso pélvico (PF) se vuelven tensos y sensibles. Los pacientes a menudo tienen otros síntomas que sugieren hipertonicidad (frecuencia, urgencia y vacilación urinaria, estreñimiento, hemorroides y fisuras anales), y pueden coexistir factores predisponentes, como trastornos musculoesqueléticos o ansiedad. Por lo general, el dolor es mucho peor en la posición de las 4 a las 8 en punto del vestíbulo con un dolor mínimo o nulo en el vestíbulo superior. El tratamiento incluye fisioterapia FP, con la adición opcional de relajantes musculares (supositorios de valium e inyecciones de toxina botulínica).
3. PVD neuroproliferativo: en esta afección, las mujeres tienen un mayor número de nociceptores en la mucosa vestibular. Este grupo se subdivide en formas congénitas y adquiridas. En el subgrupo congénito, el dolor vestibular siempre ha estado presente y puede haber sensibilidad a la palpación del ombligo (que es una evidencia de una hiperplasia neuronal congénita dentro del tejido derivado del seno urogenital). Con PVD neuroproliferativo adquirido, el dolor puede comenzar después de una reacción alérgica grave o vaginitis. Hay sensibilidad de todo el vestíbulo. Los tratamientos incluyen anestésicos tópicos, antidepresivos, medicamentos anticonvulsivos, crema de capsaicina y vestibulectomía vulvar.

Se afirma que el algoritmo de diagnóstico de Goldstein permite diferenciar entre diferentes causas de PVD. Al hacerlo, se pueden seleccionar los tratamientos apropiados para cada subgrupo y su tasa de éxito debe exceder la tasa de éxito informada en los estudios de tratamiento con PVD. Aunque los investigadores tienen una buena experiencia personal con este método, el algoritmo no está basado en evidencia.

Objetivos:

El estudio propuesto es un estudio prospectivo basado en cohortes, que evaluará las características de los subgrupos de PVD según el algoritmo de Goldstein, la respuesta de los pacientes al tratamiento y su resultado.

Objetivos generales: Definir si las mujeres que han sido diagnosticadas según el algoritmo de Goldstein experimentan mayores tasas de evolución favorable en comparación con las reportadas en la literatura. Esto nos permitirá estudiar la eficacia de esta clasificación y definir mejor los subgrupos.

Objetivos específicos:

1. Describir la población de mujeres con PVD que asisten a la clínica, la distribución de criterios y las características de las mujeres en cada categoría.
2. Siga a las mujeres diagnosticadas según el algoritmo durante un año y defina el éxito del tratamiento.

Métodos El estudio propuesto es un estudio prospectivo basado en cohortes. Los pacientes serán reclutados de la clínica para trastornos vulvovaginales en los servicios de Clalit Healthcare en Jerusalén. Los procedimientos diagnósticos, la subclasificación de pacientes y los tratamientos propuestos en el protocolo actual son idénticos a los que se utilizan actualmente en la clínica. A los pacientes que cumplan con los criterios de diagnóstico de PVD y que estén dispuestos a participar en el estudio se les pedirá que firmen un consentimiento informado y completen cuestionarios de admisión autoadministrados solicitando datos sobre su condición de PVD y su gravedad, varios parámetros de calidad de vida (QOL ), salud general, historial de obstetricia y ginecología, función sexual, características psicométricas (ansiedad, depresión, etc.) y datos demográficos. Después de completar los cuestionarios, cada paciente se someterá a una evaluación estándar y será diagnosticado según el algoritmo de Goldstein. Se darán instrucciones para el tratamiento con respecto al diagnóstico. Se indicará a los pacientes que programen citas de seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses. Durante las citas de seguimiento se les evaluará la sensibilidad vestibular utilizando varios parámetros, así como cuestionarios de calidad de vida y función sexual.