Cette page a été traduite automatiquement et l'exactitude de la traduction n'est pas garantie. Veuillez vous référer au version anglaise pour un texte source.

Comparaison des résultats de l'essai sur les antibiotiques et l'appendicectomie (CODA) (CODA)

2 mai 2023 mis à jour par: David Flum, University of Washington
Au cours des 130 dernières années, l'appendicectomie a été le traitement standard de l'appendicite. Des études récentes menées en Europe ont remis en question l'idée que la chirurgie est la meilleure option, montrant que les antibiotiques seuls peuvent traiter l'appendicite sans nécessiter d'appendicectomie chez pas moins de 3 patients sur 4 et sans problèmes de sécurité jusqu'à un an de suivi. Malgré ces résultats, il reste à déterminer si la stratégie antibiotique est aussi bonne qu'une appendicectomie pour les résultats qui préoccupent la plupart des patients. L'essai de comparaison des résultats des médicaments et de l'appendicectomie (CODA) financé par le Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) sera le premier essai randomisé américain et le plus important jamais réalisé sur la question et ses résultats devraient aider les chirurgiens et les patients à prendre des soins de santé plus éclairés les décisions.

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Les conditions

Intervention / Traitement

Description détaillée

L'essai CODA (Comparaison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy) vise à tester si, du point de vue du patient, la stratégie antibiotique est "tout aussi bonne que" la chirurgie. Les chercheurs pensent que les patients, les cliniciens et les personnes qui paient les soins de santé (patients et assureurs) trouveront l'approche antibiotique acceptable si 1) elle entraîne des taux élevés de réussite du traitement, 2) n'augmente pas les complications et 3) fournit une expérience patient équivalente ou meilleure. Un essai de non-infériorité à grande échelle devrait entraîner un changement dans la prise en charge de l'une des maladies humaines les plus courantes. Si la non-infériorité est démontrée (ou la supériorité de l'approche antibiotique identifiée), cette découverte améliorera le choix du patient et devrait soutenir le passage à l'approche la moins invasive. Si la non-infériorité n'est pas établie, les résultats peuvent aider à délimiter les compromis entre les deux approches thérapeutiques et éclairer la prise de décision.

L'observation selon laquelle les patients atteints d'appendicite aiguë non compliquée (AUA) peuvent être guéris avec des antibiotiques seuls a une justification scientifique. Traditionnellement, on pensait que l'appendicite résultait d'un blocage de l'appendice et que, si elle n'était pas traitée, elle entraînait inévitablement une perforation. Contrairement à ce modèle physiologique, Carr a démontré que l'obstruction de l'appendice est une cause primaire peu probable chez la majorité des patients et que la plupart sont causées par une infection entérique. Un essai randomisé récent a révélé une augmentation du taux d'appendicectomie avec l'utilisation précoce de l'imagerie par tomodensitométrie (TDM) et de la laparoscopie diagnostique, mais les rapports de cas de rémission de l'appendicite documentés par une série de TDM suggèrent tous que le fait de laisser l'appendice en place ne conduit pas inexorablement à un compromis clinique. Une préoccupation commune des cliniciens lorsqu'ils envisagent de traiter l'AUA avec des antibiotiques est que le fait de ne pas retirer l'appendice peut entraîner une perforation et des complications d'une appendicite compliquée. Les preuves suggèrent, cependant, que l'appendicite perforée est un événement pré-hospitalier et que l'appendicite non perforée est une maladie "différente". Cette théorie est étayée par une absence générale de relation entre un retard de la chirurgie allant jusqu'à 24-36 heures et les taux de perforation. Plus récemment, Fusobacterium sp., un genre de bactéries anaérobies entériques à Gram négatif, plutôt qu'un calcul obstructif, s'est avéré corrélé à la présence d'appendicite et au degré d'inflammation. Il reste à déterminer si certaines colonies bactériennes ou certaines caractéristiques de la réponse immunitaire individuelle sont les plus associées à la progression de l'appendicite sans appendicectomie et si les résultats positifs pour les personnes sous antibiotiques peuvent être prédits en fonction des caractéristiques du patient.

Une justification supplémentaire de cette étude est de répondre aux limites des essais antérieurs. Pour éviter les problèmes de classification erronée d'autres essais, tous les patients subiront une imagerie radiographique standard, y compris une tomodensitométrie, une échographie (US) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Les patients avec un appendicolite seront inclus dans l'essai mais considérés comme un sous-groupe unique et seront évalués dans le cadre d'une analyse pré-spécifiée (les excluant potentiellement du recrutement futur si une analyse précoce démontre la futilité liée à l'échec de l'approche antibiotique primaire) . Afin de refléter les techniques de traitement habituelles et émergentes, l'étude comprend les deux types d'appendicectomie (ouverte et laparoscopique) et un large éventail de stratégies antibiotiques, y compris l'option d'un programme de traitement "tout ambulatoire" avec une dose quotidienne d'agents à action plus longue. Les patients du groupe antibiotiques recevront un minimum de 24 heures d'antibiotiques intraveineux (IV) (en utilisant n'importe quel schéma posologique approprié et en fonction de la capacité du patient à tolérer les médicaments oraux), suivis d'antibiotiques oraux pendant un total de 10 jours de traitement antibiotique. ). La sortie de l'hôpital ou du service des urgences (ED) ou un changement de bras de traitement sera guidé par des objectifs cliniques et les raisons du changement de bras de traitement seront évaluées. Les patients seront suivis jusqu'à deux ans pour évaluer les complications à plus long terme, l'éventuelle appendicectomie (réalisée n'importe où), la qualité de vie (QoL), les symptômes gastro-intestinaux et le regret décisionnel. Pour quantifier le biais de sélection et favoriser la généralisabilité, tous les patients approchés pour l'étude et ceux qui refusent la randomisation seront caractérisés au départ. Une cohorte parallèle de patients refusant la randomisation (250 qui initient la stratégie antibiotique et 250 qui choisissent la stratégie appendicectomie) sera enquêtée pendant deux ans.

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

1552

Phase

  • N'est pas applicable

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

  • États-Unis
    • California
      • Sylmar, California, États-Unis, 91342
        • Olive View-UCLA Medical Center
      • Torrance, California, États-Unis, 90509
        • Harbor-UCLA Medical Center
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, États-Unis, 80045
        • University of Colorado Denver
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, États-Unis, 60612
        • Rush University Medical Center
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, États-Unis, 52242
        • University of Iowa Hospitals and Clinics
    • Maine
      • Portland, Maine, États-Unis, 04102
        • Maine Medical Center
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, États-Unis, 02215
        • Beth Israel Deaconess Medical Center
      • Boston, Massachusetts, États-Unis, 02118
        • Boston Medical Center
    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, États-Unis, 48109
        • Michigan Medicine- University of Michigan
      • Detroit, Michigan, États-Unis, 48202
        • Henry Ford Health System
    • Mississippi
      • Jackson, Mississippi, États-Unis, 39216
        • University of Mississippi Medical Center
    • New York
      • New York, New York, États-Unis, 10032
        • Columbia University Medical Center
      • New York, New York, États-Unis, 10065
        • Weill Cornell Medicine
      • New York, New York, États-Unis, 10016
        • New York University - Bellevue Hospital
      • New York, New York, États-Unis, 10016
        • New York University - Tisch Hospital
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, États-Unis, 43210
        • The Ohio State University Medical Center
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, États-Unis, 37232
        • Vanderbilt University Medical Center
    • Texas
      • Houston, Texas, États-Unis, 77026
        • Lyndon B Johnson- Harris Health
      • Houston, Texas, États-Unis, 77026
        • The University of Texas Health Science Center at Houston
    • Washington
      • Everett, Washington, États-Unis, 98201
        • Providence Regional Medical Center Everett
      • Seattle, Washington, États-Unis, 98195
        • University of Washington Medical Center
      • Seattle, Washington, États-Unis, 98104
        • Harborview Medical Center
      • Seattle, Washington, États-Unis, 98105
        • Virginia Mason University Village Medical Center
      • Seattle, Washington, États-Unis, 98122
        • Swedish Medical Center- First Hill
      • Tacoma, Washington, États-Unis, 98431
        • Madigan Army Medical Center

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

14 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

La description

Critère d'intégration:

  1. Adulte ≥18 ans ;

  2. Diagnostic clinique d'appendicite aiguë non compliquée (AUA) établi par l'équipe de soins cliniques, étayé par l'un des tests radiologiques de soins habituels suivants (tomodensitométrie (TDM), échographie (US) et/ou imagerie par résonance magnétique (IRM)). L'AUA est définie par les signes, symptômes et résultats d'imagerie habituels de l'appendicite sans :

    1. Péritonite diffuse à l'examen clinique (c'est-à-dire abdomen rigide / péritonite à quatre quadrants);
    2. Résultats radiologiques de :

    je. Air gratuit; ii. Collecte de liquide isolée concernant un abcès ; iii. Des quantités importantes de liquide intra-abdominal dans tout l'abdomen (c'est-à-dire plus que des traces de liquide); ou iv. Étendue de l'inflammation ou de l'atteinte des organes adjacents sur l'imagerie radiologique telle que l'appendicectomie est relativement contre-indiquée.

  3. Capacité à fournir un consentement éclairé écrit ou électronique en anglais ou en espagnol.

Critère d'exclusion:

  1. 1. Incapable ou refusant de revenir ou d'être contacté pour des visites de suivi clinique et/ou des enquêtes de recherche ;
  2. Actuellement incarcéré dans un centre de détention ou en garde à vue (les patients portant un dispositif de surveillance peuvent être inscrits) au départ/dépistage ;
  3. Preuve d'une septicémie grave ou d'un choc septique (p.
  4. Conditions avec réponse immunitaire altérée ou à risque d'ensemencement bactérien ;
  5. Immunodéficience (par exemple, nombre absolu de neutrophiles < 500/mm3, médicaments immunosuppresseurs chroniques, chimiothérapie active ou plans de chimiothérapie dans les 30 jours suivants, ou syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) connu [groupe de différenciation 4 (CD4) nombre < 200 ou SIDA -définition de la maladie au cours de la dernière année] évaluée par les antécédents du patient) ;
  6. Insuffisance hépatique non compensée ;
  7. Prendre des médicaments pour traiter une maladie intestinale inflammatoire active (par exemple, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse);
  8. Malignité, pas en rémission (patients en cours de chimiothérapie exclus) ;
  9. Enceinte ou attente de tomber enceinte dans les 30 jours suivant la ligne de base/le dépistage ;
  10. Hémodialyse, dialyse péritonéale ou traitements concomitants attendus utilisant des cathéters veineux à demeure ;
  11. Pose récente (dans les 90 jours) d'un implant chirurgical (par exemple, stimulateur cardiaque, prothèse articulaire, valve mécanique) ;
  12. Dispositif d'assistance ventriculaire gauche à demeure (DAVG);
  13. Patients atteints d'une autre infection (par exemple, pneumonie, infection des voies urinaires) nécessitant un traitement avec un autre antibiotique au départ/dépistage ;
  14. Maladie concomitante qui nécessiterait autrement une hospitalisation en dehors de l'appendicite et des symptômes associés au départ/dépistage ;

  15. Résultats d'imagerie de l'un des éléments suivants :

    1. Masse des tissus mous appendiculaires ;
    2. Caractéristiques d'imagerie de la mucocèle ou de la tumeur (par exemple, appendice mesurant ≥ 15 mm de diamètre et aucun autre signe CT d'appendicite) ;
    3. Inquiétude de carcinomatose à l'imagerie ; ou
  16. Allergie ou réaction sévère (par exemple, urticaire immédiate ou anaphylaxie) à tous les antibiotiques proposés ;
  17. Inscription antérieure à l'étude ou à un autre médicament ou vaccin expérimental pendant le traitement à l'étude ;
  18. Chirurgie abdominale/pelvienne au cours du dernier mois ; ou
  19. Plus de sept heures se sont écoulées depuis que le patient a reçu la première dose parentérale d'antibiotiques.

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Aucun (étiquette ouverte)

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Comparateur actif: Bras d'antibiothérapie
Les patients du bras antibiotiques (abx) recevront un total de 10 jours d'abx, avec un minimum de 24 heures d'utilisation d'une formulation d'abx IV (administrée en schémas thérapeutiques toutes les 8, toutes les 12 ou toutes les 24 heures avec ou sans abx oral simultané) suivi d'un traitement par voie orale abx pour le reste des 10 jours. Les patients se verront proposer un schéma thérapeutique de l'abx basé sur les directives publiées conjointement par la Surgical Infection Society et l'Infectious Disease Society of America. N'importe laquelle des options abx IV (antibiotique unique - céfoxitine, ertapénème, moxifloxicine, tigécycline, ticarcilline-acide clavulanique ou antibiotiques doubles - métronidazole plus l'un des éléments suivants - céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, ciprofloxacine, lévofloxacine) sera considérée comme acceptable. Après l'abx IV, un régime d'abx oral sera poursuivi pendant une durée totale de traitement de 10 jours.
Médicament: Céfoxitine, ertapénème, moxifloxacine, tigécycline, ticarcilline-acide clavulanique ; Métronidazole plus céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, ciprofloxacine ou lévofloxacine
Les patients se verront proposer un schéma thérapeutique d'antibiotiques basé sur les directives publiées conjointement par la Surgical Infection Society et l'Infectious Disease Society of America. Après l'administration d'antibiotiques IV pendant au moins 24 heures, un régime d'antibiotiques oraux sera poursuivi pendant une durée totale de traitement de 10 jours. Les régimes antibiotiques oraux préférés comprennent la moxifloxacine seule et des combinaisons telles que le métronidazole ou la clindamycine, pour la couverture des bactéries anaérobies, plus la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, ou une céphalosporine orale pour la couverture des bactéries aérobies à Gram négatif.
Comparateur actif: Bras d'appendicectomie
Les patients du bras appendicectomie auront une appendicectomie réalisée par une approche ouverte ou laparoscopique, selon les préférences du patient et du chirurgien. Avant leur opération, les patients de ce bras recevront une dose d'antibiotiques selon les normes actuellement acceptées lorsque le diagnostic d'appendicite sera confirmé. Les patients peuvent également recevoir des antibiotiques préopératoires selon les normes hospitalières pour le paquet de prévention des infections chirurgicales.
Procédure: Appendicectomie
L'appendicectomie sera réalisée par une approche ouverte ou laparoscopique, selon les préférences du patient et du chirurgien.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Qualité de vie rapportée par les patients telle que mesurée par EuroQol (EQ-5D)
Délai: Quatre semaines après la randomisation
L'évaluation primaire de la qualité de vie rapportée par les patients, telle que mesurée par l'EuroQuol-5D à quatre semaines, sera effectuée à l'aide d'une analyse en intention de traiter (ITT), où les données des patients sont analysées en fonction de la randomisation des patients. mission de traitement. L'EQ5D évalue l'état de santé en termes de cinq dimensions de la santé. Le score maximum de 1 indique le meilleur état de santé, le score minimum est de 0 (score aussi mauvais qu'être mort).
Quatre semaines après la randomisation

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Nombre total de patients qui ont eu une résolution des symptômes de l'appendicite à 30 jours
Délai: à 30 jours
Nombre total de patients ayant eu une résolution des symptômes de l'appendicite à 30 jours. Cela a été mesuré par l'absence de fièvre et de douleur et de sensibilité abdominales.
à 30 jours
Taux de participants atteints d'appendicite perforée
Délai: 90 jours après l'inscription
Les taux de patients ayant eu une appendicite perforée seront calculés pour chaque bras parmi ceux ayant subi une appendicectomie.
90 jours après l'inscription
Nombre de participants avec au moins une complication du traitement
Délai: 90 jours
Comparaison du nombre de participants avec au moins une complication chirurgicale et des complications antibiotiques.
90 jours
Taux de participants atteints d'un cancer appendiculaire
Délai: Jusqu'à la fin des études, jusqu'à 2 ans
Les taux de cancer appendiculaire chez les participants seront calculés parmi les bras antibiotiques et appendicectomie.
Jusqu'à la fin des études, jusqu'à 2 ans
Jours d'hospitalisation après le traitement initial dans les 90 jours
Délai: 90 jours après la randomisation
Nombre moyen de jours d'hospitalisation par participant calculé à 90 jours après la randomisation. (Nombre de jours/Nombre de participants au groupe thérapeutique qui ont répondu à la question de l'enquête sur 90 jours)
90 jours après la randomisation
Nombre de visites à la clinique ou de visites aux urgences
Délai: 90 jours après la randomisation
Nombre total de participants avec une visite au service des urgences ou à la clinique de soins d'urgence après le traitement index dans les 90 jours
90 jours après la randomisation
Proportion d'incidence d'appendicectomie éventuelle
Délai: 90 jours après la randomisation
incidence proportion d'appendicectomie dans les 90 jours suivant la randomisation parmi ceux randomisés pour recevoir des antibiotiques
90 jours après la randomisation

Autres mesures de résultats

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Soignant/patient « temps consacré aux soins de santé »
Délai: Jusqu'à la fin des études, une moyenne de 2 ans
Le « temps consacré aux soins de santé » de l'aidant ou du patient est défini comme des jours de travail manqués (pour le patient et/ou l'aidant)
Jusqu'à la fin des études, une moyenne de 2 ans

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

University of Washington

Collaborateurs

Patient-Centered Outcomes Research Institute

Les enquêteurs

  • Chercheur principal: David R Flum, MD, MPH, University of Washington
  • Chercheur principal: David A Talan, MD, University of California, Los Angeles

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Publications générales

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude

1 mai 2016

Achèvement primaire (Réel)

5 mars 2020

Achèvement de l'étude (Réel)

1 septembre 2021

Dates d'inscription aux études

Première soumission

8 avril 2016

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

10 juin 2016

Première publication (Estimation)

15 juin 2016

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Estimation)

4 mai 2023

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

2 mai 2023

Dernière vérification

1 mai 2023

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Termes MeSH pertinents supplémentaires

Autres numéros d'identification d'étude

  • STUDY00001155

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

OUI

Description du régime IPD

Les ensembles de données anonymisés, les ensembles de données analytiques et le livre de codes seront partagés avec le sponsor de l'étude, PCORI.

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

S'abonner