Il confronto dei risultati della sperimentazione con farmaci antibiotici e appendicectomia (CODA). (CODA)

Lo studio CODA (Confrontation of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy) mira a testare, dal punto di vista del paziente, se la strategia antibiotica è "buona quanto" la chirurgia. I ricercatori ritengono che i pazienti, i medici e le persone che pagano per l'assistenza sanitaria (sia pazienti che assicuratori) troveranno accettabile l'approccio antibiotico se 1) si traduce in alti tassi di successo del trattamento, 2) non aumenta le complicanze e 3) fornisce un'esperienza del paziente equivalente o migliore. Si prevede che uno studio di non inferiorità su larga scala comporterà un cambiamento nella gestione di una delle malattie umane più comuni. Se viene dimostrata la non inferiorità (o identificata la superiorità dell'approccio antibiotico), tale scoperta migliorerà la scelta del paziente e dovrebbe supportare il passaggio all'approccio meno invasivo. Se la non inferiorità non viene stabilita, i risultati possono aiutare a delineare i compromessi tra i due approcci terapeutici e informare il processo decisionale.

L'osservazione che i pazienti con appendicite acuta non complicata (AUA) possono essere curati solo con gli antibiotici ha un fondamento scientifico. Tradizionalmente si pensava che l'appendicite derivi da un blocco dell'appendice e che, se non trattata, portasse inevitabilmente a una perforazione. Contrariamente a questo modello fisiologico, Carr ha dimostrato che l'ostruzione dell'appendice è una causa primaria improbabile nella maggior parte dei pazienti e che la maggior parte è causata da un'infezione enterica. Un recente studio randomizzato ha riscontrato un aumento del tasso di appendicectomia con l'uso precoce della tomografia computerizzata (TC) e della laparoscopia diagnostica, ma i casi clinici di remissione dell'appendicite documentati dalla TC seriale suggeriscono tutti che lasciare l'appendice in posizione non porta inesorabilmente a compromissione clinica. Una preoccupazione comune dei medici quando si considera il trattamento dell'AUA con antibiotici è che la mancata rimozione dell'appendice può portare a perforazione e complicazioni da appendicite complicata. L'evidenza suggerisce, tuttavia, che l'appendicite perforata è un evento pre-ospedaliero e che l'appendicite non perforata è una malattia "diversa". Questa teoria è supportata da una generale mancanza di relazione tra un ritardo nell'intervento chirurgico fino a 24-36 ore e tassi di perforazione. Più recentemente, Fusobacterium sp., un genere di batteri anaerobi Gram-negativi enterici, piuttosto che un calcolo ostruttivo, è stato trovato correlato con la presenza di appendicite e il grado di infiammazione. Ciò che resta da determinare è se determinate colonie batteriche o caratteristiche della risposta immunitaria individuale siano maggiormente associate alla progressione dell'appendicite senza appendicectomia e se i risultati positivi per le persone sottoposte a antibiotici possano essere previsti in base alle caratteristiche del paziente.

Un ulteriore motivo per questo studio è quello di affrontare i limiti delle prove precedenti. Per evitare problemi di classificazione errata di altri studi, tutti i pazienti saranno sottoposti a imaging radiografico standard tra cui TC, ecografia (US) o risonanza magnetica (MRI). I pazienti con un appendicolite saranno inclusi nello studio ma considerati un sottogruppo unico e saranno valutati come parte di un'analisi pre-specificata (potenzialmente escludendoli dal reclutamento futuro se un'analisi precoce dimostra l'inutilità correlata al mancato successo dell'approccio antibiotico primario) . Per riflettere le tecniche usuali ed emergenti nel trattamento, lo studio include entrambi i tipi di appendicectomia (a cielo aperto e laparoscopico) e un'ampia gamma di strategie antibiotiche, inclusa l'opzione per un programma di trattamento "tutto ambulatoriale" con dosaggio una volta al giorno di agenti ad azione prolungata. Ai pazienti nel braccio degli antibiotici verrà somministrato un minimo di 24 ore di antibiotici per via endovenosa (IV) (utilizzando qualsiasi programma di dosaggio appropriato e in base alla capacità del paziente di tollerare i farmaci per via orale), seguiti da antibiotici per via orale per un totale di 10 giorni di trattamento antibiotico ). La dimissione dall'ospedale o dal dipartimento di emergenza (DE) o un cambiamento nei bracci di trattamento saranno guidati da obiettivi clinici e saranno valutate le ragioni del cambiamento dei bracci di trattamento. I pazienti saranno seguiti per un massimo di due anni per valutare complicanze a lungo termine, eventuale appendicectomia (eseguita ovunque), qualità della vita (QoL), sintomi gastrointestinali e rimpianto decisionale. Per quantificare il bias di selezione e promuovere la generalizzabilità, tutti i pazienti contattati per lo studio e quelli che rifiutano la randomizzazione saranno caratterizzati al basale. Una coorte parallela di pazienti che rifiutano la randomizzazione (250 che iniziano la strategia antibiotica e 250 che scelgono la strategia dell'appendicectomia) verrà esaminata per due anni.