Studie Srovnání výsledků antibiotik a apendektomie (CODA). (CODA)

Cílem studie Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) je otestovat, zda je z pohledu pacienta antibiotická strategie „stejně dobrá jako“ operace. Vyšetřovatelé se domnívají, že pacienti, lékaři a lidé, kteří platí za zdravotní péči (pacienti i pojišťovny), budou považovat přístup antibiotik za přijatelný, pokud 1) povede k vysoké úspěšnosti léčby, 2) nezvýší komplikace a 3) zajistí ekvivalentní nebo lepší zkušenost pacienta. Očekává se, že rozsáhlá studie non-inferiority povede ke změně v léčbě jedné z nejčastějších lidských nemocí. Pokud se prokáže non-inferiorita (nebo identifikována nadřazenost antibiotického přístupu), toto zjištění zlepší volbu pacienta a mělo by podpořit posun k méně invazivnímu přístupu. Pokud se neprokáže neméněcennost, výsledky mohou pomoci určit kompromisy mezi těmito dvěma léčebnými přístupy a poskytnout informace pro rozhodování.

Pozorování, že pacienti s akutní nekomplikovanou apendicitidou (AUA) mohou být vyléčeni samotnými antibiotiky, má vědecké opodstatnění. Tradičně se předpokládalo, že apendicitida je důsledkem zablokování apendixu, a pokud se neléčí, nevyhnutelně vede k perforaci. Na rozdíl od tohoto fyziologického modelu Carr prokázal, že obstrukce apendixu je u většiny pacientů nepravděpodobnou primární příčinou a že většina z nich je způsobena střevní infekcí. Nedávná randomizovaná studie zjistila zvýšený počet apendektomií s časným použitím zobrazení počítačovou tomografií (CT) a diagnostickou laparoskopií, ale kazuistiky remise apendicitidy dokumentované sériovým CT naznačují, že ponechání apendixu na místě neúprosně nevede ke klinickému kompromisu. Společnou obavou lékařů při zvažování léčby AUA antibiotiky je, že neodstranění apendixu může vést k perforaci a komplikacím komplikované apendicitidy. Důkazy však naznačují, že perforovaná apendicitida je přednemocniční příhoda a že neperforovaná apendicitida je „jiné“ onemocnění. Tuto teorii podporuje obecný nedostatek vztahu mezi zpožděním operace až 24-36 hodin a mírou perforace. Nedávno bylo zjištěno, že Fusobacterium sp., rod enterických gramnegativních anaerobních bakterií, spíše než obstrukční kámen, koreluje s přítomností apendicitidy a stupněm zánětu. Zbývá určit, zda určité bakteriální kolonie nebo rysy individuální imunitní odpovědi jsou nejvíce spojeny s progresí apendicitidy bez apendektomie a zda lze úspěšné výsledky u lidí podstupujících antibiotika předvídat na základě charakteristik pacienta.

Dalším důvodem pro tuto studii je řešení omezení předchozích studií. Aby se předešlo problémům s nesprávnou klasifikací jiných studií, všichni pacienti podstoupí standardní radiografické zobrazení včetně CT, ultrazvuku (US) nebo zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Pacienti s apendiolitem budou zahrnuti do studie, ale budou považováni za jedinečnou podskupinu a budou hodnoceni jako součást předem specifikované analýzy (potenciálně je vyloučí z budoucího náboru, pokud časná analýza prokáže zbytečnost související s tím, že primární antibiotický přístup není úspěšný) . Aby byly zohledněny obvyklé a nově se objevující techniky v léčbě, studie zahrnuje oba typy apendektomie (otevřenou a laparoskopickou) a širokou škálu antibiotických strategií včetně možnosti „ambulantního“ léčebného schématu s dávkováním dlouhodobě působících látek jednou denně. Pacientům v rameni s antibiotiky bude minimálně 24 hodin podávána intravenózní (IV) antibiotika (za použití libovolného vhodného dávkovacího schématu a na základě pacientovy schopnosti tolerovat perorální léky), po kterých budou perorálně podávána antibiotika po dobu celkem 10 dnů antibiotické léčby ). Propuštění z nemocnice nebo pohotovostního oddělení (ED) nebo změna léčebných ramen se budou řídit klinickými cíli a budou posouzeny důvody pro změnu léčebných ramen. Pacienti budou sledováni po dobu až dvou let, aby bylo možné posoudit dlouhodobé komplikace, případnou apendektomii (provedenou kdekoli), kvalitu života (QoL), gastrointestinální symptomy a lítost nad rozhodnutím. Pro kvantifikaci výběrového zkreslení a pro podporu zobecnění budou na začátku charakterizováni všichni pacienti oslovení pro studii a ti, kteří odmítají randomizaci. Paralelní kohorta pacientů, kteří odmítají randomizaci (250, kteří zahajují antibiotickou strategii a 250, kteří volí strategii apendektomie), bude sledována po dobu dvou let.