Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Porównanie wyników badania antybiotyków i wycięcia wyrostka robaczkowego (CODA). (CODA)

2 maja 2023 zaktualizowane przez: David Flum, University of Washington
Przez ostatnie 130 lat wycięcie wyrostka robaczkowego było standardowym sposobem leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Niedawne badania europejskie podważyły ​​pogląd, że operacja jest najlepszą opcją, pokazując, że same antybiotyki mogą leczyć zapalenie wyrostka robaczkowego bez konieczności wycięcia wyrostka robaczkowego aż u 3 na 4 pacjentów i bez problemów związanych z bezpieczeństwem przez okres do jednego roku obserwacji. Pomimo tych wyników pozostaje do ustalenia, czy strategia antybiotykowa jest tak dobra, jak wycięcie wyrostka robaczkowego w przypadku wyników, na których zależy większości pacjentów. Finansowane przez Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) badanie Comparison of Outcomes of Drugs and Appendectomy (CODA) będzie pierwszym amerykańskim i największym w historii randomizowanym badaniem tego problemu, a jego wyniki powinny pomóc chirurgom i pacjentom w podjęciu bardziej świadomej opieki zdrowotnej decyzje.

Przegląd badań

Status

Zakończony

Warunki

Interwencja / Leczenie

Szczegółowy opis

Badanie Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) ma na celu sprawdzenie, czy z perspektywy pacjenta strategia antybiotykowa jest „tak samo dobra jak” operacja. Badacze uważają, że pacjenci, klinicyści i osoby, które płacą za opiekę zdrowotną (zarówno pacjenci, jak i ubezpieczyciele) uznają podejście antybiotykowe za akceptowalne, jeśli 1) skutkuje wysokim odsetkiem powodzenia leczenia, 2) nie zwiększa powikłań i 3) zapewnia równoważne lub lepsze wrażenia pacjenta. Oczekuje się, że zakrojona na szeroką skalę próba równoważności doprowadzi do zmiany w leczeniu jednej z najczęstszych chorób ludzkich. Jeśli wykaże się równoważność (lub wyższość podejścia antybiotykowego), odkrycie to poprawi wybór pacjentów i powinno wspierać przejście na podejście mniej inwazyjne. Jeśli nie zostanie ustalona równoważność, wyniki mogą pomóc w określeniu kompromisów między dwoma podejściami do leczenia i informować o podejmowaniu decyzji.

Obserwacja, że ​​pacjentów z ostrym niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego (AUA) można wyleczyć za pomocą samych antybiotyków, ma naukowe uzasadnienie. Tradycyjnie uważano, że zapalenie wyrostka robaczkowego wynika z zablokowania wyrostka robaczkowego i że nieleczone nieuchronnie prowadzi do perforacji. W przeciwieństwie do tego modelu fizjologicznego, Carr wykazał, że niedrożność wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobną pierwotną przyczyną u większości pacjentów i że większość jest spowodowana infekcją jelitową. Niedawne randomizowane badanie wykazało zwiększoną częstość usuwania wyrostka robaczkowego przy wczesnym zastosowaniu obrazowania tomografii komputerowej (CT) i laparoskopii diagnostycznej, ale wszystkie doniesienia o remisji zapalenia wyrostka robaczkowego udokumentowane seryjną TK sugerują, że pozostawienie wyrostka robaczkowego na miejscu nie prowadzi nieuchronnie do kompromisu klinicznego. Powszechną obawą klinicystów rozważających leczenie AUA antybiotykami jest to, że nieusunięcie wyrostka robaczkowego może prowadzić do perforacji i powikłań powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dowody sugerują jednak, że perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego jest zdarzeniem przedszpitalnym, a nieperforowane zapalenie wyrostka robaczkowego jest „inną” chorobą. Teorię tę potwierdza ogólny brak związku pomiędzy opóźnieniem operacji do 24-36 godzin a częstością perforacji. Ostatnio stwierdzono, że Fusobacterium sp., rodzaj jelitowych bakterii beztlenowych Gram-ujemnych, a nie kamień obturacyjny, jest skorelowany z obecnością zapalenia wyrostka robaczkowego i stopniem zapalenia. Pozostaje do ustalenia, czy pewne kolonie bakteryjne lub cechy indywidualnej odpowiedzi immunologicznej są najbardziej związane z postępem zapalenia wyrostka robaczkowego bez wyrostka robaczkowego i czy można przewidzieć pomyślne wyniki u osób poddawanych antybiotykoterapii na podstawie charakterystyki pacjenta.

Dodatkowym uzasadnieniem tego badania jest uwzględnienie ograniczeń wcześniejszych prób. Aby uniknąć problemów związanych z błędną klasyfikacją w innych badaniach, wszyscy pacjenci zostaną poddani standardowym obrazom radiograficznym, w tym tomografii komputerowej, ultrasonografii (USG) lub obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Pacjenci z wyrostkiem robaczkowym zostaną włączeni do badania, ale uznani za wyjątkową podgrupę i będą oceniani w ramach wcześniej określonej analizy (potencjalnie wykluczeni z przyszłej rekrutacji, jeśli wczesna analiza wykaże daremność związaną z niepowodzeniem pierwotnego leczenia antybiotykami) . Aby odzwierciedlić typowe i nowe techniki leczenia, badanie obejmuje oba rodzaje wycięcia wyrostka robaczkowego (otwartą i laparoskopową) oraz szeroki zakres strategii antybiotykowych, w tym opcję leczenia „całkowicie ambulatoryjnego” z dawkowaniem środków długo działających raz dziennie. Pacjenci w grupie otrzymującej antybiotyki będą otrzymywać antybiotyki dożylne (IV) przez co najmniej 24 godziny (przy użyciu dowolnego odpowiedniego schematu dawkowania i w oparciu o tolerancję pacjenta na leki doustne), a następnie antybiotyki doustne przez łącznie 10 dni antybiotykoterapii ). Wypisanie ze szpitala lub izby przyjęć (SOR) lub zmiana grupy leczenia będą kierowane celami klinicznymi, a przyczyny zmiany grupy leczenia zostaną ocenione. Pacjenci będą obserwowani przez okres do dwóch lat w celu oceny długoterminowych powikłań, ewentualnego usunięcia wyrostka robaczkowego (wykonywanego w dowolnym miejscu), jakości życia (QoL), objawów żołądkowo-jelitowych i żalu z powodu decyzji. Aby określić ilościowo błąd selekcji i promować uogólnienie, wszyscy pacjenci, do których zgłoszono się do badania, oraz ci, którzy odmówią randomizacji, zostaną scharakteryzowani na początku badania. Równoległa kohorta pacjentów, którzy odmówią randomizacji (250, którzy zainicjowali strategię antybiotykową i 250, którzy wybrali strategię usunięcia wyrostka robaczkowego) będzie badana przez dwa lata.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Rzeczywisty)

1552

Faza

  • Nie dotyczy

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Lokalizacje studiów

  • Stany Zjednoczone
    • California
      • Sylmar, California, Stany Zjednoczone, 91342
        • Olive View-UCLA Medical Center
      • Torrance, California, Stany Zjednoczone, 90509
        • Harbor-UCLA Medical Center
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Stany Zjednoczone, 80045
        • University of Colorado Denver
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Stany Zjednoczone, 60612
        • Rush University Medical Center
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Stany Zjednoczone, 52242
        • University of Iowa Hospitals and Clinics
    • Maine
      • Portland, Maine, Stany Zjednoczone, 04102
        • Maine Medical Center
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Stany Zjednoczone, 02215
        • Beth Israel Deaconess Medical Center
      • Boston, Massachusetts, Stany Zjednoczone, 02118
        • Boston Medical Center
    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, Stany Zjednoczone, 48109
        • Michigan Medicine- University of Michigan
      • Detroit, Michigan, Stany Zjednoczone, 48202
        • Henry Ford Health System
    • Mississippi
      • Jackson, Mississippi, Stany Zjednoczone, 39216
        • University of Mississippi Medical Center
    • New York
      • New York, New York, Stany Zjednoczone, 10032
        • Columbia University Medical Center
      • New York, New York, Stany Zjednoczone, 10065
        • Weill Cornell Medicine
      • New York, New York, Stany Zjednoczone, 10016
        • New York University - Bellevue Hospital
      • New York, New York, Stany Zjednoczone, 10016
        • New York University - Tisch Hospital
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Stany Zjednoczone, 43210
        • The Ohio State University Medical Center
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, Stany Zjednoczone, 37232
        • Vanderbilt University Medical Center
    • Texas
      • Houston, Texas, Stany Zjednoczone, 77026
        • Lyndon B Johnson- Harris Health
      • Houston, Texas, Stany Zjednoczone, 77026
        • The University of Texas Health Science Center at Houston
    • Washington
      • Everett, Washington, Stany Zjednoczone, 98201
        • Providence Regional Medical Center Everett
      • Seattle, Washington, Stany Zjednoczone, 98195
        • University of Washington Medical Center
      • Seattle, Washington, Stany Zjednoczone, 98104
        • Harborview Medical Center
      • Seattle, Washington, Stany Zjednoczone, 98105
        • Virginia Mason University Village Medical Center
      • Seattle, Washington, Stany Zjednoczone, 98122
        • Swedish Medical Center- First Hill
      • Tacoma, Washington, Stany Zjednoczone, 98431
        • Madigan Army Medical Center

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

14 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Opis

Kryteria przyjęcia:

  1. Dorosły ≥18 lat;

  2. Rozpoznanie kliniczne ostrego nieskomplikowanego zapalenia wyrostka robaczkowego (AUA) ustalone przez zespół opieki klinicznej, poparte jednym z następujących standardowych badań radiologicznych (tomografia komputerowa (CT), ultrasonografia (USG) i/lub rezonans magnetyczny (MRI)). AUA definiuje się na podstawie typowych objawów przedmiotowych, podmiotowych i wyników badań obrazowych zapalenia wyrostka robaczkowego bez:

    1. Rozlane zapalenie otrzewnej w badaniu klinicznym (tj. sztywny brzuch / czterokwadrantowe zapalenie otrzewnej);
    2. Wyniki radiologiczne:

    I. Wolna przestrzeń; II. Zamurowany zbiornik płynu dotyczący ropnia; iii. Znaczne ilości płynu w jamie brzusznej w całym jamie brzusznej (tj. więcej niż płyn śladowy); lub iv. Stopień zapalenia lub zajęcia sąsiednich narządów w obrazowaniu radiologicznym, taki, że appendektomia jest względnie przeciwwskazana.

  3. Umiejętność wyrażenia pisemnej lub elektronicznej świadomej zgody w języku angielskim lub hiszpańskim.

Kryteria wyłączenia:

  1. 1. Niemożność lub niechęć do powrotu lub kontaktu w celu przeprowadzenia wizyt kontrolnych i/lub ankiet badawczych;
  2. Obecnie osadzeni w areszcie lub areszcie policyjnym (pacjenci noszący urządzenie monitorujące mogą być zapisani) na początku badania/badania przesiewowego;
  3. Dowody na ciężką posocznicę lub wstrząs septyczny (np. nowo podejrzewana dysfunkcja narządów związana z sepsą, podwyższony poziom mleczanów i/lub niedociśnienie niereagujące na płyny);
  4. Stany ze zmienioną odpowiedzią immunologiczną lub zagrożone wysiewem bakterii;
  5. Niedobór odporności (np. bezwzględna liczba neutrofilów <500/mm3, przewlekłe leki immunosupresyjne, aktywna chemioterapia lub plany chemioterapii w ciągu następnych 30 dni lub znany zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) [liczba klasterów różnicowania 4 (CD4) <200 lub AIDS -określenie choroby w ciągu ostatniego roku] na podstawie wywiadu);
  6. niewyrównana niewydolność wątroby;
  7. Przyjmowanie leków stosowanych w leczeniu czynnej choroby zapalnej jelit (np. choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego);
  8. Nowotwór złośliwy, który nie jest w remisji (z wyłączeniem pacjentów w trakcie chemioterapii);
  9. Ciąża lub oczekiwanie na zajście w ciążę w ciągu 30 dni po okresie wyjściowym/badaniu przesiewowym;
  10. Spodziewana jednoczesna hemodializa, dializa otrzewnowa lub leczenie z użyciem założonych na stałe cewników żylnych;
  11. Niedawne (w ciągu 90 dni) umieszczenie implantu chirurgicznego (np. rozrusznika serca, protezy stawu, zastawki mechanicznej);
  12. Zamieszkałe Urządzenie Wspomagające Lewą Komorę (LVAD);
  13. Pacjenci z inną infekcją (np. zapaleniem płuc, infekcją dróg moczowych), która wymaga leczenia innym antybiotykiem na początku badania/w badaniu przesiewowym;
  14. współistniejąca choroba, która w przeciwnym razie wymagałaby hospitalizacji poza zapaleniem wyrostka robaczkowego i towarzyszącymi objawami na początku badania/w badaniu przesiewowym;

  15. Wyniki obrazowania dotyczące któregokolwiek z poniższych:

    1. Guz tkanki miękkiej wyrostka robaczkowego;
    2. Cechy obrazowe śluzówki lub guza (np. wyrostek robaczkowy o średnicy ≥ 15 mm i brak innych dowodów zapalenia wyrostka robaczkowego w tomografii komputerowej);
    3. Obawa przed rakiem w obrazowaniu; Lub
  16. Ciężka alergia lub reakcja (np. natychmiastowa pokrzywka lub anafilaksja) na wszystkie proponowane antybiotyki;
  17. wcześniejsze włączenie do badania lub innego badanego leku lub szczepionki podczas leczenia w ramach badania;
  18. Operacja jamy brzusznej/miednicy w ciągu ostatniego miesiąca; Lub
  19. Od podania pacjentowi pierwszej pozajelitowej dawki antybiotyków minęło ponad siedem godzin.

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Leczenie
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Aktywny komparator: Ramię terapii antybiotykowej
Pacjenci w grupie otrzymującej antybiotyki (abx) otrzymają łącznie abx przez 10 dni, z co najmniej 24-godzinnym podaniem preparatu dożylnego abx (podawanego w schemacie co 8, q12 lub co 24 godziny z równoczesnym doustnym abx lub bez), a następnie doustnie abx przez resztę 10 dni. Pacjentom zostanie zaproponowany schemat leczenia abx w oparciu o wytyczne opublikowane wspólnie przez Surgical Infection Society i Infectious Disease Society of America. Każda z opcji IV abx (pojedynczy antybiotyk – cefoksytyna, ertapenem, moksyfloksycyna, tygecyklina, tikarcylina – kwas klawulanowy lub podwójne antybiotyki – metronidazol plus jeden z następujących – cefazolina, cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, cyprofloksacyna, lewofloksacyna) zostanie uznana za dopuszczalną. Po IV abx schemat abx ustnego będzie kontynuowany przez całkowitą długość leczenia 10 dni.
Lek: Cefoksytyna, ertapenem, moksyfloksacyna, tygecyklina, tikarcylina-kwas klawulanowy; Metronidazol plus cefazolina, cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, cyprofloksacyna lub lewofloksacyna
Pacjentom zostanie zaproponowany schemat leczenia antybiotykami w oparciu o wytyczne opublikowane wspólnie przez Surgical Infection Society i Infectious Disease Society of America. Po podaniu antybiotyków dożylnych przez okres co najmniej 24 godzin schemat antybiotyków doustnych będzie kontynuowany przez całkowity czas leczenia wynoszący 10 dni. Preferowane doustne schematy antybiotykowe obejmują samą moksyfloksacynę i kombinacje, takie jak metronidazol lub klindamycyna, w celu pokrycia bakterii beztlenowych, plus cyprofloksacyna lub lewofloksacyna lub doustna cefalosporyna w celu pokrycia tlenowych bakterii Gram-ujemnych.
Aktywny komparator: Ramię wyrostka robaczkowego
U pacjentów w grupie po wyrostku robaczkowym wycięcie wyrostka robaczkowego zostanie wykonane z dostępu otwartego lub laparoskopowego, w zależności od preferencji pacjenta i chirurga. Przed operacją chorzy w tej grupie otrzymają jedną dawkę antybiotyku zgodnie z obecnie przyjętymi standardami, gdy potwierdzi się rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjenci mogą również otrzymywać przedoperacyjne antybiotyki zgodnie ze standardami szpitalnymi dotyczącymi pakietu chirurgicznego zapobiegania zakażeniom.
Procedura: Wycięcie ślepej kiszki
Appendektomia zostanie przeprowadzona metodą otwartą lub laparoskopową, w zależności od preferencji pacjenta i chirurga.

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Zgłaszana przez pacjentów jakość życia mierzona za pomocą EuroQol (EQ-5D)
Ramy czasowe: Cztery tygodnie po randomizacji
Podstawowa ocena jakości życia zgłaszanej przez pacjentów, mierzona za pomocą EuroQuol-5D po czterech tygodniach, zostanie przeprowadzona przy użyciu analizy zamiaru leczenia (ITT), w której dane pacjentów są analizowane zgodnie z randomizacją pacjentów zlecenie leczenia. EQ5D ocenia stan zdrowia w kategoriach pięciu wymiarów zdrowia. Maksymalny wynik 1 oznacza najlepszy stan zdrowia, minimalny wynik to 0 (punktacja równie zła jak śmierć).
Cztery tygodnie po randomizacji

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Całkowita liczba pacjentów, u których objawy zapalenia wyrostka robaczkowego ustąpiły po 30 dniach
Ramy czasowe: po 30 dniach
Całkowita liczba pacjentów, u których objawy zapalenia wyrostka robaczkowego ustąpiły po 30 dniach. Mierzono to jako brak gorączki oraz bólu brzucha i tkliwości.
po 30 dniach
Wskaźnik uczestników z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego
Ramy czasowe: 90 dni po rejestracji
Wskaźniki pacjentów, u których wystąpiło perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego, zostaną obliczone dla każdego ramienia spośród tych, które otrzymały wycięcie wyrostka robaczkowego.
90 dni po rejestracji
Liczba uczestników z co najmniej jednym powikłaniem leczenia
Ramy czasowe: 90 dni
Porównanie liczby uczestników z co najmniej jednym powikłaniem chirurgicznym i powikłaniami antybiotykowymi.
90 dni
Wskaźniki uczestników z rakiem wyrostka robaczkowego
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, do 2 lat
Wskaźniki raka wyrostka robaczkowego wśród uczestników zostaną obliczone na podstawie antybiotyków i ramion wycięcia wyrostka robaczkowego.
Poprzez ukończenie studiów, do 2 lat
Dni w szpitalu po leczeniu indeksowym w ciągu 90 dni
Ramy czasowe: 90 dni po randomizacji
Średnia liczba dni pobytu w szpitalu na uczestnika obliczona po 90 dniach od randomizacji. (Liczba dni/Liczba Uczestników Grupy Terapii, którzy odpowiedzieli na 90-dniowe pytanie ankiety)
90 dni po randomizacji
Liczba wizyt w poradni lub na izbie przyjęć
Ramy czasowe: 90 dni po randomizacji
Łączna liczba uczestników z jakąkolwiek wizytą na oddziale ratunkowym lub poradni pilnej opieki po leczeniu indeksowym w ciągu 90 dni
90 dni po randomizacji
Proporcja występowania ostatecznego wycięcia wyrostka robaczkowego
Ramy czasowe: 90 dni po randomizacji
odsetek częstości wycięcia wyrostka robaczkowego w ciągu 90 dni po randomizacji wśród osób zrandomizowanych do grupy otrzymującej antybiotyki
90 dni po randomizacji

Inne miary wyników

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Opiekun/pacjent „czas w opiece zdrowotnej”
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 2 lata
„Czas przebywania w opiece zdrowotnej” opiekuna lub pacjenta zdefiniowany jako dni nieobecności w pracy (dla pacjenta i/lub opiekuna)
Poprzez ukończenie studiów, średnio 2 lata

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Sponsor

University of Washington

Współpracownicy

Patient-Centered Outcomes Research Institute

Śledczy

  • Główny śledczy: David R Flum, MD, MPH, University of Washington
  • Główny śledczy: David A Talan, MD, University of California, Los Angeles

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Publikacje ogólne

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów

1 maja 2016

Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)

5 marca 2020

Ukończenie studiów (Rzeczywisty)

1 września 2021

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

8 kwietnia 2016

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

10 czerwca 2016

Pierwszy wysłany (Oszacować)

15 czerwca 2016

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Oszacować)

4 maja 2023

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

2 maja 2023

Ostatnia weryfikacja

1 maja 2023

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Dodatkowe istotne warunki MeSH

Inne numery identyfikacyjne badania

  • STUDY00001155

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

TAK

Opis planu IPD

Zdezidentyfikowane zestawy danych, zestawy danych analitycznych i książka kodów zostaną z powrotem udostępnione sponsorowi badania, firmie PCORI.

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Subskrybuj