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Estudo de comparação de resultados de antibióticos e apendicectomia (CODA) (CODA)

2 de maio de 2023 atualizado por: David Flum, University of Washington
Nos últimos 130 anos, a apendicectomia tem sido o tratamento padrão para a apendicite. Estudos recentes da Europa desafiaram a noção de que a cirurgia é a melhor opção, mostrando que apenas os antibióticos podem tratar a apendicite sem necessidade de apendicectomia em até 3 em cada 4 pacientes e sem problemas de segurança por até um ano de acompanhamento. Apesar desses resultados, resta determinar se a estratégia antibiótica é tão boa quanto uma apendicectomia para os resultados que a maioria dos pacientes se preocupa. O estudo de comparação de resultados de medicamentos e apendicectomia (CODA) financiado pelo Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente (PCORI) será o primeiro estudo randomizado americano e o maior de todos os tempos sobre o assunto e seus resultados devem ajudar cirurgiões e pacientes a tomar cuidados de saúde mais informados decisões.

Visão geral do estudo

Status

Concluído

Condições

Intervenção / Tratamento

Descrição detalhada

O estudo Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) visa testar se, do ponto de vista do paciente, a estratégia de antibióticos é "tão boa quanto" a cirurgia. Os investigadores acreditam que os pacientes, os médicos e as pessoas que pagam pelos cuidados de saúde (tanto os pacientes quanto as seguradoras) considerarão a abordagem dos antibióticos aceitável se 1) resultar em altas taxas de sucesso do tratamento, 2) não aumentar as complicações e 3) fornecer uma experiência do paciente equivalente ou melhor. Espera-se que um estudo de não inferioridade em larga escala resulte em uma mudança no manejo de uma das doenças humanas mais comuns. Se a não inferioridade for demonstrada (ou superioridade da abordagem de antibióticos identificada), esse achado melhorará a escolha do paciente e deve apoiar uma mudança para a abordagem menos invasiva. Se a não inferioridade não for estabelecida, os resultados podem ajudar a delinear as compensações entre as duas abordagens de tratamento e informar a tomada de decisão.

A observação de que pacientes com apendicite aguda não complicada (AUA) podem ser curados apenas com antibióticos tem fundamento científico. Tradicionalmente, pensava-se que a apendicite resultava de um bloqueio do apêndice e que, se não tratada, levava inevitavelmente a uma perfuração. Ao contrário desse modelo fisiológico, Carr demonstrou que a obstrução do apêndice é uma causa primária improvável na maioria dos pacientes e que a maioria é causada por uma infecção entérica. Um estudo randomizado recente encontrou uma taxa aumentada de apendicectomia com o uso precoce de tomografia computadorizada (TC) e laparoscopia diagnóstica, mas relatos de casos de remissão de apendicite documentados por TC seriada sugerem que deixar o apêndice no lugar não leva inexoravelmente a comprometimento clínico. Uma preocupação comum dos médicos ao considerar o tratamento da AUA com antibióticos é que a não remoção do apêndice pode levar à perfuração e complicações de apendicite complicada. Evidências sugerem, no entanto, que a apendicite perfurada é um evento pré-hospitalar e que a apendicite não perfurada é uma doença "diferente". Esta teoria é apoiada por uma falta geral de relação entre um atraso na cirurgia de até 24-36 horas e as taxas de perfuração. Mais recentemente, descobriu-se que Fusobacterium sp., um gênero de bactérias anaeróbicas gram-negativas entéricas, em vez de um cálculo obstrutivo, está correlacionado com a presença de apendicite e o grau de inflamação. O que resta a ser determinado é se certas colônias bacterianas ou características da resposta imune individual estão mais associadas à progressão da apendicite sem apendicectomia e se resultados bem-sucedidos para pessoas submetidas a antibióticos podem ser previstos com base nas características do paciente.

Uma justificativa adicional para este estudo é abordar as limitações de ensaios anteriores. Para evitar problemas de classificação incorreta de outros estudos, todos os pacientes serão submetidos a imagens radiográficas padrão, incluindo TC, ultrassom (US) ou ressonância magnética (MRI). Os pacientes com apendicólito serão incluídos no estudo, mas considerados um subgrupo único e serão avaliados como parte de uma análise pré-especificada (potencialmente excluindo-os do recrutamento futuro se uma análise inicial demonstrar futilidade relacionada ao fracasso da abordagem antibiótica primária) . Para refletir as técnicas usuais e emergentes no tratamento, o estudo inclui os dois tipos de apendicectomia (aberta e laparoscópica) e uma ampla gama de estratégias antibióticas, incluindo a opção de um esquema de tratamento "totalmente ambulatorial" com dosagem uma vez ao dia de agentes de ação mais longa. Os pacientes no braço de antibióticos receberão no mínimo 24 horas de antibióticos intravenosos (IV) (usando qualquer esquema de dosagem apropriado e com base na capacidade do paciente de tolerar a medicação oral), seguidos de antibióticos orais por um total de 10 dias de tratamento antibiótico ). A alta do hospital ou departamento de emergência (DE) ou uma mudança nos braços de tratamento será guiada por metas clínicas e as razões para mudança nos braços de tratamento serão avaliadas. Os pacientes serão acompanhados por até dois anos para avaliar complicações de longo prazo, eventual apendicectomia (realizada em qualquer lugar), qualidade de vida (QoL), sintomas gastrointestinais e arrependimento decisório. Para quantificar o viés de seleção e promover a generalização, todos os pacientes abordados para o estudo e aqueles que recusam a randomização serão caracterizados no início do estudo. Uma coorte paralela de pacientes que recusam a randomização (250 que iniciam a estratégia de antibióticos e 250 que selecionam a estratégia de apendicectomia) será pesquisada por dois anos.

Tipo de estudo

Intervencional

Inscrição (Real)

1552

Estágio

  • Não aplicável

Contactos e Locais

Esta seção fornece os detalhes de contato para aqueles que conduzem o estudo e informações sobre onde este estudo está sendo realizado.

Locais de estudo

  • Estados Unidos
    • California
      • Sylmar, California, Estados Unidos, 91342
        • Olive View-UCLA Medical Center
      • Torrance, California, Estados Unidos, 90509
        • Harbor-UCLA Medical Center
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Estados Unidos, 80045
        • University of Colorado Denver
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Estados Unidos, 60612
        • Rush University Medical Center
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Estados Unidos, 52242
        • University of Iowa Hospitals and Clinics
    • Maine
      • Portland, Maine, Estados Unidos, 04102
        • Maine Medical Center
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02215
        • Beth Israel Deaconess Medical Center
      • Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02118
        • Boston Medical Center
    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, 48109
        • Michigan Medicine- University of Michigan
      • Detroit, Michigan, Estados Unidos, 48202
        • Henry Ford Health System
    • Mississippi
      • Jackson, Mississippi, Estados Unidos, 39216
        • University of Mississippi Medical Center
    • New York
      • New York, New York, Estados Unidos, 10032
        • Columbia University Medical Center
      • New York, New York, Estados Unidos, 10065
        • Weill Cornell Medicine
      • New York, New York, Estados Unidos, 10016
        • New York University - Bellevue Hospital
      • New York, New York, Estados Unidos, 10016
        • New York University - Tisch Hospital
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Estados Unidos, 43210
        • The Ohio State University Medical Center
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, Estados Unidos, 37232
        • Vanderbilt University Medical Center
    • Texas
      • Houston, Texas, Estados Unidos, 77026
        • Lyndon B Johnson- Harris Health
      • Houston, Texas, Estados Unidos, 77026
        • The University of Texas Health Science Center at Houston
    • Washington
      • Everett, Washington, Estados Unidos, 98201
        • Providence Regional Medical Center Everett
      • Seattle, Washington, Estados Unidos, 98195
        • University of Washington Medical Center
      • Seattle, Washington, Estados Unidos, 98104
        • Harborview Medical Center
      • Seattle, Washington, Estados Unidos, 98105
        • Virginia Mason University Village Medical Center
      • Seattle, Washington, Estados Unidos, 98122
        • Swedish Medical Center- First Hill
      • Tacoma, Washington, Estados Unidos, 98431
        • Madigan Army Medical Center

Critérios de participação

Os pesquisadores procuram pessoas que se encaixem em uma determinada descrição, chamada de critérios de elegibilidade. Alguns exemplos desses critérios são a condição geral de saúde de uma pessoa ou tratamentos anteriores.

Critérios de elegibilidade

Idades elegíveis para estudo

14 anos e mais velhos (Adulto, Adulto mais velho)

Aceita Voluntários Saudáveis

Não

Descrição

Critério de inclusão:

  1. Adulto ≥18 anos;

  2. Diagnóstico clínico de apendicite aguda não complicada (AUA) estabelecido pela equipe de atendimento clínico, apoiado por qualquer um dos seguintes exames radiológicos usuais (tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia (US) e/ou ressonância magnética (RM)). A AUA é definida pelos sinais, sintomas e achados de imagem usuais de apendicite sem:

    1. Peritonite difusa no exame clínico (isto é, abdome rígido/peritonite de quatro quadrantes);
    2. Achados radiológicos de:

    eu. Ar livre; ii. Coleta de fluido isolada em relação a um abscesso; iii. Quantidades significativas de líquido intra-abdominal em todo o abdome (ou seja, mais do que vestígios de líquido); ou iv. Extensão da inflamação ou envolvimento de órgãos adjacentes na imagem radiológica, de modo que a apendicectomia seja relativamente contraindicada.

  3. Capacidade de fornecer consentimento informado por escrito ou eletrônico em inglês ou espanhol.

Critério de exclusão:

  1. 1. Incapaz ou relutante em retornar ou ser contatado para consultas de acompanhamento clínico e/ou pesquisas;
  2. Atualmente encarcerado em um centro de detenção ou sob custódia policial (pacientes usando um dispositivo de monitoramento podem ser inscritos) na linha de base/triagem;
  3. Evidência de sepse grave ou choque séptico (por exemplo, nova disfunção orgânica presumida relacionada à sepse, lactato elevado e/ou hipotensão não responsiva a fluidos);
  4. Condições com resposta imune alterada ou em risco de semeadura bacteriana;
  5. Imunodeficiência (p. -definição de doença no último ano] avaliada pelo histórico do paciente);
  6. Insuficiência hepática descompensada;
  7. Tomar medicamentos para tratar a doença inflamatória intestinal ativa (por exemplo, doença de Crohn, colite ulcerosa);
  8. Malignidade, não em remissão (excluídos pacientes em quimioterapia);
  9. Grávida ou expectativa de engravidar nos 30 dias seguintes à linha de base/triagem;
  10. Hemodiálise concomitante esperada, diálise peritoneal ou tratamentos usando cateteres venosos internos;
  11. Colocação recente (dentro de 90 dias) de implante cirúrgico (por exemplo, marca-passo, prótese articular, válvula mecânica);
  12. Dispositivo Interno de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD);
  13. Pacientes com outra infecção (por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário) que requer tratamento com outro antibiótico na linha de base/triagem;
  14. Doença concomitante que, de outra forma, exigiria hospitalização fora de apendicite e sintomas associados na linha de base/triagem;

  15. Achados de imagem de qualquer um dos seguintes:

    1. Massa de tecido mole apendicular;
    2. Características de imagem de mucocele ou tumor (por exemplo, apêndice medindo ≥ 15 mm de diâmetro e nenhuma outra evidência de apendicite na TC);
    3. Preocupação com carcinomatose em exames de imagem; ou
  16. Alergia ou reação grave (por exemplo, urticária imediata ou anafilaxia) a todos os antibióticos propostos;
  17. Inscrição prévia no estudo ou outro medicamento ou vacina sob investigação durante o tratamento do estudo;
  18. Cirurgia abdominal/pélvica no último mês; ou
  19. Mais de sete horas se passaram desde que o paciente recebeu a primeira dose parenteral de antibióticos.

Plano de estudo

Esta seção fornece detalhes do plano de estudo, incluindo como o estudo é projetado e o que o estudo está medindo.

Como o estudo é projetado?

Detalhes do projeto

  • Finalidade Principal: Tratamento
  • Alocação: Randomizado
  • Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
  • Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)

Armas e Intervenções

Grupo de Participantes / Braço
Intervenção / Tratamento
Comparador Ativo: Braço de terapia com antibióticos
Os pacientes no braço de antibióticos (abx) receberão um total de 10 dias de abx, com um mínimo de 24 horas usando uma formulação IV abx (administrada em esquemas q8, q12 ou q24 horas com ou sem abx oral concomitante) seguido de oral abx pelo restante dos 10 dias. Os pacientes receberão um regime de tratamento de abx com base nas diretrizes publicadas conjuntamente pela Surgical Infection Society e pela Infectious Disease Society of America. Qualquer uma das opções IV abx (antibiótico único-Cefoxitina, Ertapenem, Moxifloxicina, Tigeciclina, Ticarcilina-Ácido Clavulânico ou Antibióticos duplos-Metronidazol mais um dos seguintes-Cefazolina, Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefotaxima, Ciprofloxacina, Levofloxacina) será considerada aceitável. Após IV abx, um regime de abx oral será continuado por um período total de tratamento de 10 dias.
Medicamento: Cefoxitina, Ertapenem, Moxifloxacina, Tigeciclina, Ticarcilina-Ácido Clavulânico; Metronidazol mais Cefazolina, Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefotaxima, Ciprofloxacina ou Levofloxacina
Os pacientes receberão um regime de tratamento com antibióticos com base nas diretrizes publicadas conjuntamente pela Surgical Infection Society e pela Infectious Disease Society of America. Após a administração de antibióticos IV por um período de pelo menos 24 horas, um regime de antibióticos orais será continuado por um período total de tratamento de 10 dias. Regimes de antibióticos orais preferidos incluem Moxifloxacina isoladamente e combinações como Metronidazol ou Clindamicina, para cobertura de bactérias anaeróbicas, mais Ciprofloxacina ou Levofloxacina, ou uma Cefalosporina oral para cobertura de bactérias Gram-negativas aeróbicas.
Comparador Ativo: Braço de apendicectomia
Os pacientes no braço da apendicectomia terão uma apendicectomia realizada por uma abordagem aberta ou laparoscópica, dependendo da preferência do paciente e do cirurgião. Antes da operação, os pacientes neste braço receberão uma dose de antibióticos de acordo com os padrões atualmente aceitos quando o diagnóstico de apendicite for confirmado. Os pacientes também podem receber antibióticos pré-operatórios de acordo com os padrões hospitalares para o pacote de prevenção de infecção cirúrgica.
Procedimento: Apendicectomia
A apendicectomia será realizada por via aberta ou laparoscópica, dependendo da preferência do paciente e do cirurgião.

O que o estudo está medindo?

Medidas de resultados primários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Qualidade de vida relatada pelo paciente medida pelo EuroQol (EQ-5D)
Prazo: Quatro semanas após a randomização
A avaliação primária da qualidade de vida relatada pelo paciente, conforme medida pelo EuroQuol-5D em quatro semanas, será realizada por meio de uma análise de intenção de tratar (ITT), onde os dados dos pacientes são analisados ​​de acordo com os pacientes randomizados atribuição de tratamento. O EQ5D avalia o estado de saúde em termos de cinco dimensões de saúde. A pontuação máxima de 1 indica o melhor estado de saúde, a pontuação mínima é 0 (uma pontuação tão ruim quanto estar morto).
Quatro semanas após a randomização

Medidas de resultados secundários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Número total de pacientes que tiveram resolução dos sintomas de apendicite em 30 dias
Prazo: em 30 dias
Número total de pacientes que tiveram resolução dos sintomas de apendicite em 30 dias. Isso foi medido como ausência de febre e dor e sensibilidade abdominal.
em 30 dias
Taxa de participantes com apendicite perfurada
Prazo: 90 dias após a inscrição
As taxas de pacientes que tiveram apendicite perfurada serão calculadas para cada braço entre aqueles que receberam apendicectomia.
90 dias após a inscrição
Número de participantes com pelo menos uma complicação do tratamento
Prazo: 90 dias
Comparação do número de participantes com pelo menos uma complicação cirúrgica e complicações antibióticas.
90 dias
Taxas de participantes com câncer de apêndice
Prazo: Através da conclusão do estudo, até 2 anos
As taxas de câncer de apêndice entre os participantes serão calculadas entre os antibióticos e braços de apendicectomia.
Através da conclusão do estudo, até 2 anos
Dias no hospital após o tratamento de índice em 90 dias
Prazo: 90 dias após a randomização
Número médio de dias no hospital por participante calculado 90 dias após a randomização. (Número de dias/Número de participantes no grupo de terapia que responderam à pergunta da pesquisa de 90 dias)
90 dias após a randomização
Número de consultas clínicas ou atendimentos de emergência
Prazo: 90 dias após a randomização
Número total de participantes com qualquer visita ao departamento de emergência ou clínica de atendimento de urgência após o tratamento índice em 90 dias
90 dias após a randomização
Proporção de incidência de apendicectomia eventual
Prazo: 90 dias após a randomização
proporção de incidência de apendicectomia dentro de 90 dias após a randomização entre aqueles randomizados para antibióticos
90 dias após a randomização

Outras medidas de resultado

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Cuidador/paciente "tempo em cuidados de saúde"
Prazo: Até a conclusão do estudo, uma média de 2 anos
Cuidador ou paciente "tempo em assistência médica" definido como dias de trabalho perdidos (para paciente e/ou cuidador)
Até a conclusão do estudo, uma média de 2 anos

Colaboradores e Investigadores

É aqui que você encontrará pessoas e organizações envolvidas com este estudo.

Patrocinador

University of Washington

Colaboradores

Patient-Centered Outcomes Research Institute

Investigadores

  • Investigador principal: David R Flum, MD, MPH, University of Washington
  • Investigador principal: David A Talan, MD, University of California, Los Angeles

Publicações e links úteis

A pessoa responsável por inserir informações sobre o estudo fornece voluntariamente essas publicações. Estes podem ser sobre qualquer coisa relacionada ao estudo.

Publicações Gerais

Datas de registro do estudo

Essas datas acompanham o progresso do registro do estudo e os envios de resumo dos resultados para ClinicalTrials.gov. Os registros do estudo e os resultados relatados são revisados ​​pela National Library of Medicine (NLM) para garantir que atendam aos padrões específicos de controle de qualidade antes de serem publicados no site público.

Datas Principais do Estudo

Início do estudo

1 de maio de 2016

Conclusão Primária (Real)

5 de março de 2020

Conclusão do estudo (Real)

1 de setembro de 2021

Datas de inscrição no estudo

Enviado pela primeira vez

8 de abril de 2016

Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ

10 de junho de 2016

Primeira postagem (Estimativa)

15 de junho de 2016

Atualizações de registro de estudo

Última Atualização Postada (Estimativa)

4 de maio de 2023

Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade

2 de maio de 2023

Última verificação

1 de maio de 2023

Mais Informações

Termos relacionados a este estudo

Termos MeSH relevantes adicionais

Outros números de identificação do estudo

  • STUDY00001155

Plano para dados de participantes individuais (IPD)

Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?

SIM

Descrição do plano IPD

Conjuntos de dados não identificados, conjuntos de dados analíticos e livro de códigos serão compartilhados com o patrocinador do estudo, PCORI.

Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .

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