Administration d'aminosides chez les patients en soins intensifs : pratiques cliniques en 2013

Les aminoglycosides sont souvent prescrits dans le cadre d'un traitement empirique du sepsis sévère et du choc septique, en particulier lorsque des bactéries Gram-négatives sont suspectées. D'un point de vue pharmacodynamique, le rapport entre la concentration plasmatique maximale (Cmax) et la concentration minimale inhibitrice (CMI) du pathogène infectant (Cmax/CMI) est considéré comme le meilleur indice de destruction bactérienne pour les aminoglycosides. En 2011, les recommandations françaises sur l'utilisation des aminoglycosides recommandent une Cmax ciblée de 30-40 mg/L pour la gentamicine et de 60-80 mg/L pour l'amikacine. Cependant, ces taux plasmatiques recommandés peuvent ne pas être atteints chez les patients à haut risque tels que les patients en soins intensifs. De nombreux facteurs peuvent influencer la pharmacocinétique des médicaments antimicrobiens chez les patients gravement malades. En effet, des altérations du volume de distribution, de la concentration plasmatique d'albumine, de l'augmentation du débit cardiaque, de l'augmentation du volume sanguin et de l'augmentation paradoxale de la clairance rénale et hépatique peuvent être observées au stade précoce du sepsis sévère et sont fréquemment observées chez les patients en soins intensifs. Des études antérieures ont rapporté de faibles concentrations plasmatiques d'aminoglycosides dans la phase précoce du traitement chez les patients en soins intensifs. Cependant, les données pour les doses ultérieures d'aminoglycosides n'étaient pas disponibles. Par conséquent, pour remédier à ce manque de données, une étude observationnelle est réalisée pour décrire la proportion de patients en soins intensifs atteignant la Cmax d'aminoglycoside ciblée après la première dose d'aminoglycoside et les suivantes en utilisant des schémas posologiques conventionnels.

Les agents aminoglycosides sont administrés en association avec des antibiotiques à large spectre en fonction des pathogènes suspectés et des pratiques cliniques locales. Un schéma posologique une fois par jour basé sur les recommandations françaises est utilisé : ≥15 mg/kg pour l'amikacine et ≥3 mg/kg pour la gentamicine en fonction du poids réel à l'admission. Pour les patients obèses, le poids utilisé pour le dosage est laissé à la discrétion du médecin. perfusion dans une solution de glucose à 5 %. Le moment de l'échantillonnage de la Cmax est de 30 min après la fin de la perfusion initiale. Lorsque des doses ultérieures d'aminosides ont été recommandées dans le cadre du plan de traitement du patient, les concentrations plasmatiques minimales (prises 16 à 24 h après la perfusion) (Cmin) et Cmax ont été recueillies dans le cadre de la pratique courante. Les concentrations ciblées pour l'amikacine et la gentamicine sont comme suit : amikacine, Cmax ≥60 mg/L et Cmin <2,5 mg/L ; et gentamicine, Cmax ≥30 mg/L et Cmin <0,5 mg/L. Admission en USI et Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) à l'admission en USI ;•Paramètres cliniques : débit urinaire ; le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) et le score AKIN (Acute Kidney Injury Network) sont calculés quotidiennement à partir du début du traitement par aminoglycosides ; • présence d'une thérapie de remplacement rénal (RRT) ; • co-prescription d'agents néphrotoxiques (par ex. glycopeptides, diurétiques) ; • paramètres biologiques : concentration de la créatinine sérique, fonction hépatique (bilirubine totale et transaminases sériques) et plaquettes mesurées quotidiennement en pratique courante ; • type d'infection et traitement anti-infectieux et cultures microbiologiques recueillies. Les concentrations d'amikacine et de gentamicine sont mesurées à l'aide d'immunodosages automatisés (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Allemagne) sur un système COBAS®C.