Podávání aminoglykosidů u pacientů na JIP: Klinická praxe v roce 2013

Aminoglykosidy jsou často předepisovány jako součást empirické terapie těžké sepse a septického šoku, zejména při podezření na gramnegativní bakterie. Z farmakodynamického hlediska je poměr mezi maximální plazmatickou koncentrací (Cmax) a minimální inhibiční koncentrací (MIC) infekčního patogenu (Cmax/MIC) považován za nejlepší index zabíjení bakterií pro aminoglykosidy. V roce 2011 francouzské směrnice o užívání aminoglykosidů doporučují cílovou Cmax 30-40 mg/l pro gentamicin a 60-80 mg/l pro amikacin. Těchto doporučených plazmatických hladin však nemusí být dosaženo u vysoce rizikových pacientů, jako jsou pacienti na JIP. Farmakokinetiku antimikrobiálních léků u kriticky nemocných pacientů může ovlivnit mnoho faktorů. Změny distribučního objemu, koncentrace albuminu v plazmě, zvýšený srdeční výdej, zvýšený objem krve a paradoxní zvýšení renální a jaterní clearance lze skutečně pozorovat v časném stadiu těžké sepse a jsou často pozorovány u pacientů na JIP. Předchozí studie uváděly nízké plazmatické koncentrace aminoglykosidů v časné fázi terapie u pacientů na JIP. Údaje pro následné dávky aminoglykosidů však nebyly k dispozici. K vyřešení tohoto nedostatku údajů je proto provedena observační studie popisující podíl pacientů na JIP, kteří dosáhli cílené Cmax aminoglykosidů po první a dalších dávkách aminoglykosidů za použití konvenčních dávkovacích režimů.

Aminoglykosidy se podávají v kombinaci se širokospektrými antibiotiky podle suspektních patogenů a místní klinické praxe. Používá se dávkovací režim jednou denně podle francouzských doporučení: ≥15 mg/kg pro amikacin a ≥3 mg/kg pro gentamicin na základě skutečné hmotnosti při přijetí. U obézních pacientů je hmotnost použitá pro dávkování ponechána na uvážení lékaře. Všechny aminoglykosidy se podávají jako 30minutová i.v. infuze v 5% roztoku glukózy. Načasování odběru vzorků Cmax je 30 minut po ukončení počáteční infuze. Když byly jako součást pacientova léčebného plánu doporučeny následné dávky aminoglykosidů, byly v rámci rutinní praxe shromážděny minimální plazmatické koncentrace (odběr 16–24 hodin po infuzi) (Cmin) a Cmax. Cílové koncentrace amikacinu a gentamicinu jsou následovně: amikacin, Cmax ≥60 mg/l a Cmin <2,5 mg/l; a gentamicin, Cmax ≥30 mg/l a Cmin <0,5 mg/l. Shromažďují se následující údaje:•demografické charakteristiky: věk, pohlaví a výška, hmotnost a index tělesné hmotnosti (BMI);•anamnéza, počáteční důvod přijetí na JIP a skóre II zjednodušené akutní fyziologie (SAPS II) při přijetí na JIP;•klinické parametry: výdej moči; skóre Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) a skóre sítě akutního poškození ledvin (AKIN) se počítá denně od zahájení léčby aminoglykosidy;•přítomnost renální substituční terapie (RRT);•současné předepisování nefrotoxických látek (např. glykopeptidy, diuretika);•biologické parametry: koncentrace kreatininu v séru, funkce jater (celkový bilirubin a transamináza v séru) a krevní destičky, které se denně měří v rutinní praxi;•typ infekce a protiinfekční terapie a odebrané mikrobiologické kultury. Koncentrace amikacinu a gentamicinu se měří pomocí automatických imunotestů (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Německo) na systému COBAS®C.