Validation des critères de pertinence pour le traitement chirurgical du spondylolisthésis dégénératif lombaire

La sténose rachidienne est la raison la plus courante de chirurgie lombaire chez les patients de plus de 65 ans, et une proportion importante de patients atteints de sténose présente un spondylolisthésis dégénératif lombaire concomitant (LDS). Cette affection est caractérisée par la translation antérieure d'une vertèbre due à des modifications dégénératives des facettes articulaires et du disque, le plus souvent à L4-L5, et est plus répandue chez les femmes de plus de 50 ans. La traduction entraîne généralement une sténose spinale et les patients ont tendance à présenter diverses combinaisons de lombalgie, de radiculopathie et de claudication neurogène. Le Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) a démontré de meilleurs résultats pour les patients traités par chirurgie par rapport au traitement non chirurgical. Cependant, tous les patients répondaient à des critères d'inclusion stricts, notamment la présence de douleurs radiculaires ou de claudication neurogène, l'imagerie en coupe démontrant une sténose spinale compatible avec leurs symptômes et la durée des symptômes pendant plus de trois mois. De plus, il a été démontré que les caractéristiques spécifiques du patient et de la maladie affectent de manière significative les résultats chirurgicaux et non opératoires. Alors que la littérature indique clairement que la chirurgie donne de meilleurs résultats que le traitement non chirurgical pour le patient « moyen » LDS, les chirurgiens doivent aider à prendre des décisions de traitement pour les patients présentant un large éventail de caractéristiques qui peuvent avoir des effets positifs et négatifs sur les résultats chirurgicaux. . De plus, de nombreux patients LDS ne répondent pas aux critères d'inclusion de SPORT, et l'extrapolation des résultats à ces patients est inappropriée. Les preuves actuellement disponibles fournissent aux chirurgiens quelques principes généraux pour aider à guider la prise de décision, mais n'éclairent pas la prise de décision au niveau du patient individuel.

De nombreuses études ont évalué l'effet des caractéristiques spécifiques du patient et de la maladie sur les résultats chirurgicaux de la sténose spinale. Ceux-ci ont généralement montré de moins bons résultats chirurgicaux pour les patients présentant des comorbidités médicales et psychologiques, un statut socio-économique et un niveau d'éducation inférieurs, les fumeurs, les personnes souffrant de maux de dos prédominants, les personnes recevant une indemnisation des accidents du travail et les patients impliqués dans des litiges. Cependant, l'analyse de sous-groupes de la cohorte de spondylolisthésis dégénératif SPORT, la première étude qui a évalué les prédicteurs des résultats chirurgicaux et non opératoires du LDS, a démontré que ces facteurs avaient tendance à prédire à la fois les pires résultats chirurgicaux et non opératoires. En conséquence, la plupart de ces sous-groupes avaient tendance à avoir un effet thérapeutique similaire à la chirurgie (c.-à-d. avantage relatif des résultats chirurgicaux par rapport aux résultats non opératoires) même si leur degré absolu d'amélioration avec la chirurgie était moindre. Bien que ces données suggèrent que la plupart des patients LDS répondant aux critères d'inclusion SPORT s'amélioreront davantage avec la chirurgie qu'avec un traitement non chirurgical, de nombreux patients LDS ne répondent pas aux critères d'inclusion SPORT, et des preuves sont nécessaires pour fournir des directives de traitement pour ces patients.

Dans un monde idéal, des essais contrôlés randomisés (ECR) seraient réalisés pour plusieurs sous-groupes afin de comparer les résultats parmi toutes les options de traitement disponibles. L'ECR SPORT LDS a démontré la difficulté de réaliser un ECR apparemment simple comparant la chirurgie à un traitement non chirurgical, avec seulement 64 % des patients assignés à la chirurgie ayant subi une opération dans les 2 ans, et 49 % des patients randomisés pour un traitement non opératoire ayant subi une intervention chirurgicale de 2 ans. Étant donné qu'il n'est pas possible d'effectuer des ECR suffisamment puissants pour comparer les résultats chirurgicaux et non opératoires pour plusieurs sous-groupes de LDS, d'autres méthodes doivent être envisagées pour générer des lignes directrices pour aider les chirurgiens et les patients atteints de LDS à sélectionner le traitement le plus approprié en fonction de leurs caractéristiques individuelles. L'une de ces alternatives est la méthode d'adéquation RAND (RAM), qui combine une revue détaillée de la littérature avec une approche de panel Delphi modifiée pour créer des critères d'adéquation basés sur l'opinion collective d'experts. L'une des principales forces de la RAM est qu'elle implique un niveau élevé de détails cliniques, ce qui permet de formuler des recommandations de traitement en fonction d'un certain nombre de caractéristiques pertinentes du patient et de la maladie qui peuvent être appliquées à des patients individuels. La RAM a été largement utilisée et étudiée par plusieurs groupes dans divers pays en relation avec différents problèmes de colonne vertébrale. Le RAM est considéré comme le plus utile pour les procédures qui sont utilisées fréquemment, associées à une quantité substantielle de morbidité et/ou de mortalité, consomment des ressources importantes, ont une grande variation entre les zones géographiques dans les taux d'utilisation et dont l'utilisation est controversée. Tous ces critères s'appliquent aux procédures couramment utilisées dans le traitement chirurgical du LDS. Selon la définition du succès, les taux de réussite à 1 an après la chirurgie varient de 50 % à 94 %. Il a été démontré que le taux de fusion lombaire dans la population de Medicare aux États-Unis varie de près de 20 fois selon les régions de référence hospitalière. Dans la cohorte SPORT LDS, des différences significatives ont été trouvées entre les différents centres d'étude dans le déficit neurologique initial des patients, la localisation et la gravité de la sténose, et le nombre de niveaux de sténose ainsi que dans leur résultat fonctionnel jusqu'à 4 ans après la chirurgie. Des niveaux élevés de variation géographique sont fréquemment attribués à l'incertitude quant au traitement le plus approprié pour une condition donnée, reflétant généralement un manque de preuves solides. Étant donné le manque de recommandations de traitement pouvant être appliquées au niveau individuel des patients LDS, un groupe international d'experts a été convoqué pour utiliser la RAM afin de créer des critères de pertinence pour la chirurgie du LDS.3

Le processus RAM comprenait 14 experts des États-Unis, du Royaume-Uni, de Belgique, de Suède, de Norvège, d'Espagne, de Suisse et de Hongrie ayant une formation en chirurgie orthopédique, neurochirurgie, rhumatologie et médecine physique. Les experts ont examiné la pertinence de la décompression seule, de la fusion non instrumentée avec ou sans décompression et de la fusion instrumentée avec ou sans décompression pour 744 scénarios de patients. Les variables définissant les scénarios comprenaient la symptomatologie (mal de dos, douleur radiculaire et/ou claudication neurogène), la sévérité du déficit neurologique, la présence d'une sténose foraminale et/ou centrale significative, le niveau d'invalidité, la présence de comorbidités médicales significatives, une "instabilité" cliniquement pertinente », et la présence d'importants « drapeaux jaunes » psychosociaux. La pertinence de chaque type de chirurgie a été évaluée sur une échelle de 1 à 9 (1 à 3 inappropriée, 4 à 6 incertaine et 7 à 9 appropriée) en deux cycles distincts par le groupe d'experts. La chirurgie d'un type ou d'un autre a été jugée appropriée dans 27 % des scénarios, incertaine dans 41 % et inappropriée dans 31 %. En général, les scénarios dans lesquels les symptômes se limitaient à des douleurs dorsales en l'absence d'instabilité étaient considérés comme inappropriés pour la chirurgie, tandis que la présence d'une radiculopathie ou d'une claudication, d'un déficit neurologique et d'une instabilité augmentait la probabilité qu'un scénario soit considéré comme approprié pour la chirurgie. La présence de comorbidités médicales et de « drapeaux jaunes » a diminué la probabilité qu'un scénario soit considéré comme approprié pour la chirurgie. Il y avait un désaccord généralisé sur l'utilisation appropriée de l'instrumentation, mais, en général, la fusion d'une certaine variété était plus susceptible d'être considérée comme appropriée en présence de maux de dos ou d'instabilité.

La RAM a été utilisée avec succès pour développer des critères de pertinence pour la chirurgie LDS. Avant une mise en œuvre clinique généralisée, les résultats doivent être validés dans la population LDS. S'il est validé avec succès, un algorithme informatique pourrait être développé pour aider les chirurgiens et les patients à sélectionner le traitement en utilisant les critères de pertinence. Cela représenterait une avancée significative dans la prise de décision partagée pour LDS, passant effectivement des recommandations basées sur la population à celles qui peuvent être appliquées au niveau individuel du patient.