Validatie van geschiktheidscriteria voor de chirurgische behandeling van lumbale degeneratieve spondylolisthesis

Spinale stenose is de meest voorkomende reden voor lumbale chirurgie bij patiënten ouder dan 65 jaar, en een aanzienlijk deel van de stenosepatiënten presenteert zich met gelijktijdige lumbale degeneratieve spondylolisthesis (LDS). Deze aandoening wordt gekenmerkt door de anterieure translatie van een wervel als gevolg van degeneratieve veranderingen in de facetgewrichten en schijf, meestal op L4-L5, en komt het meest voor bij vrouwen ouder dan 50 jaar. De vertaling resulteert gewoonlijk in spinale stenose, en patiënten hebben de neiging zich te presenteren met verschillende combinaties van lage-rugpijn, radiculopathie en neurogene claudicatio. De Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) liet betere resultaten zien voor patiënten die chirurgisch werden behandeld in vergelijking met niet-operatieve behandeling. Alle patiënten voldeden echter aan strikte inclusiecriteria, waaronder de aanwezigheid van radiculaire pijn of neurogene claudicatio, beeldvorming in dwarsdoorsnede die spinale stenose aantoont die overeenkomt met hun symptomen, en de duur van de symptomen gedurende meer dan drie maanden. Bovendien bleken specifieke patiënt- en ziektekenmerken significant van invloed te zijn op chirurgische en niet-operatieve uitkomsten. Hoewel de literatuur duidelijk maakt dat chirurgie betere resultaten oplevert dan niet-operatieve behandeling voor de "gemiddelde" LDS-patiënt, moeten chirurgen helpen bij het nemen van behandelbeslissingen voor patiënten met een breed scala aan kenmerken die positieve en negatieve effecten kunnen hebben op chirurgische resultaten. . Bovendien voldoen veel LDS-patiënten niet aan de inclusiecriteria van SPORT en is het ongepast om de resultaten naar deze patiënten te extrapoleren. Het momenteel beschikbare bewijs biedt chirurgen enkele algemene principes om de besluitvorming te begeleiden, maar biedt geen informatie voor de besluitvorming op het niveau van de individuele patiënt.

Veel studies hebben het effect van specifieke patiënt- en ziektekenmerken op chirurgische resultaten voor spinale stenose geëvalueerd. Deze hebben over het algemeen slechtere chirurgische resultaten opgeleverd voor patiënten met medische en psychologische comorbiditeiten, een lagere sociaaleconomische status en een lager opleidingsniveau, rokers, mensen met overheersende rugpijn, degenen die een werknemersvergoeding ontvangen en patiënten die betrokken zijn bij rechtszaken. Subgroepanalyse van het SPORT degeneratieve spondylolisthesis-cohort, de eerste studie die voorspellers van zowel chirurgische als niet-operatieve LDS-uitkomsten evalueerde, toonde echter aan dat deze factoren de neiging hadden om zowel slechtere chirurgische als niet-operatieve resultaten te voorspellen. Als gevolg hiervan hadden de meeste van deze subgroepen de neiging om een ​​vergelijkbaar behandelingseffect van chirurgie te hebben (d.w.z. relatief voordeel van chirurgische resultaten in vergelijking met niet-operatieve resultaten), zelfs als hun absolute mate van verbetering met chirurgie minder was. Hoewel deze gegevens suggereren dat de meeste LDS-patiënten die voldoen aan de SPORT-inclusiecriteria meer zullen verbeteren met een operatie dan met een niet-operatieve behandeling, voldoen veel LDS-patiënten niet aan de SPORT-inclusiecriteria en er is bewijs nodig om behandelingsrichtlijnen voor deze patiënten te geven.

In een ideale wereld zouden gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) worden uitgevoerd voor meerdere subgroepen om de resultaten van alle beschikbare behandelingsopties te vergelijken. De SPORT LDS RCT toonde aan hoe moeilijk het is om een ​​ogenschijnlijk ongecompliceerde RCT uit te voeren waarbij chirurgie wordt vergeleken met niet-operatieve behandeling, waarbij slechts 64% van de patiënten die voor een operatie waren aangewezen binnen 2 jaar een operatie ondergingen, en 49% van de patiënten die gerandomiseerd waren voor een niet-operatieve behandeling 2 jaar geopereerd. Aangezien het niet mogelijk is om RCT's met voldoende power uit te voeren om chirurgische en niet-operatieve resultaten voor meerdere LDS-subgroepen te vergelijken, moeten andere methoden worden overwogen om richtlijnen te genereren om chirurgen en LDS-patiënten te helpen bij het selecteren van de meest geschikte behandeling op basis van hun individuele kenmerken. Een van die alternatieven is de RAND-geschiktheidsmethode (RAM), die een gedetailleerd overzicht van de literatuur combineert met een aangepaste Delphi-panelbenadering om geschiktheidscriteria te creëren op basis van de collectieve mening van deskundigen. Een grote kracht van het RAM-geheugen is dat het een hoge mate van klinisch detail omvat, waardoor behandelaanbevelingen kunnen worden gedaan op basis van een aantal relevante patiënt- en ziektekenmerken die kunnen worden toegepast op individuele patiënten. De RAM is op grote schaal gebruikt en bestudeerd door verschillende groepen in verschillende landen met betrekking tot verschillende spinale problemen. De RAM wordt als het meest nuttig beschouwd voor procedures die vaak worden gebruikt, gepaard gaan met een aanzienlijke hoeveelheid morbiditeit en/of mortaliteit, aanzienlijke middelen verbruiken, grote verschillen vertonen tussen geografische gebieden in gebruikspercentages en waarvan het gebruik controversieel is. Al deze criteria zijn van toepassing op de procedures die gewoonlijk worden gebruikt bij de chirurgische behandeling van LDS. Afhankelijk van de definitie van succes, variëren de slagingspercentages 1 jaar na de operatie van 50% tot 94%. Aangetoond is dat de snelheid van lumbale fusie in de Medicare-populatie in de Verenigde Staten bijna 20 keer varieert tussen doorverwijzingsregio's naar ziekenhuizen. In het SPORT LDS-cohort werden tussen de verschillende onderzoekscentra significante verschillen gevonden wat betreft de neurologische uitval bij de patiënt, de locatie en ernst van de stenose, het aantal stenotische niveaus en het functionele resultaat tot 4 jaar na de operatie. Hoge niveaus van geografische variatie worden vaak toegeschreven aan onzekerheid over de meest geschikte behandeling voor een bepaalde aandoening, meestal als gevolg van een gebrek aan sterk bewijs. Gezien het gebrek aan behandelingsaanbevelingen die kunnen worden toegepast op het niveau van de individuele LDS-patiënt, werd een internationale groep van experts bijeengeroepen om de RAM te gebruiken om geschiktheidscriteria te creëren voor chirurgie voor LDS.3

Het RAM-proces omvatte 14 experts uit de VS, het VK, België, Zweden, Noorwegen, Spanje, Zwitserland en Hongarije met achtergronden in orthopedische chirurgie, neurochirurgie, reumatologie en fysische geneeskunde. De experts overwogen de geschiktheid van alleen decompressie, ongeïnstrumenteerde fusie met of zonder decompressie, en geïnstrumenteerde fusie met of zonder decompressie voor 744 patiëntscenario's. De variabelen die de scenario's definieerden, omvatten symptomatologie (rugpijn, radiculaire pijn en/of neurogene claudicatio), ernst van neurologische uitval, aanwezigheid van significante foraminale en/of centrale stenose, mate van invaliditeit, aanwezigheid van significante medische comorbiditeiten, klinisch relevante "instabiliteit". ", en de aanwezigheid van significante psychosociale "gele vlaggen". De geschiktheid van elk type operatie werd beoordeeld op een schaal van 1-9 (1-3 ongepast, 4-6 onzeker en 7-9 passend) in twee afzonderlijke rondes door het expertpanel. Chirurgie van een of ander type werd passend geacht in 27% van de scenario's, onzeker in 41% en ongepast in 31%. Over het algemeen werden scenario's waarbij de symptomen beperkt waren tot rugpijn bij afwezigheid van instabiliteit, ongeschikt geacht voor een operatie, terwijl de aanwezigheid van radiculopathie of claudicatio, neurologische uitval en instabiliteit de kans vergroot dat een scenario geschikt wordt geacht voor een operatie. De aanwezigheid van medische comorbiditeiten en "gele vlaggen" verkleinde de kans dat een scenario geschikt werd geacht voor een operatie. Er was wijdverspreide onenigheid over het juiste gebruik van instrumenten, maar over het algemeen werd een fusie van een of andere variëteit eerder geschikt geacht in de aanwezigheid van rugpijn of instabiliteit.

De RAM werd met succes gebruikt om geschiktheidscriteria voor LDS-chirurgie te ontwikkelen. Voorafgaand aan wijdverbreide klinische implementatie, moeten de resultaten worden gevalideerd in de LDS-populatie. Indien succesvol gevalideerd, zou een computergebaseerd algoritme kunnen worden ontwikkeld om chirurgen en patiënten te helpen bij het selecteren van een behandeling op basis van de geschiktheidscriteria. Dit zou een aanzienlijke vooruitgang betekenen in de gedeelde besluitvorming voor LDS, waarbij effectief wordt overgegaan van op populatie gebaseerde aanbevelingen naar aanbevelingen die kunnen worden toegepast op het niveau van de individuele patiënt.