Validace kritérií vhodnosti pro chirurgickou léčbu bederní degenerativní spondylolistézy

Spinální stenóza je nejčastější příčinou bederní operace u pacientů starších 65 let a podstatná část pacientů se stenózou má současně lumbální degenerativní spondylolistézu (LDS). Tento stav je charakterizován přední translací obratle v důsledku degenerativních změn fasetových kloubů a ploténky, nejčastěji v L4-L5, a je nejčastější u žen starších 50 let. Translace obvykle vede ke spinální stenóze a pacienti mají tendenci mít různé kombinace bolesti v kříži, radikulopatii a neurogenní klaudikace. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) prokázala lepší výsledky u pacientů léčených chirurgicky ve srovnání s neoperační léčbou. Všichni pacienti však splnili přísná zařazovací kritéria včetně přítomnosti radikulární bolesti nebo neurogenní klaudikace, zobrazení průřezu prokazující spinální stenózu odpovídající jejich symptomům a trvání symptomů déle než tři měsíce. Navíc se ukázalo, že specifické charakteristiky pacienta a onemocnění významně ovlivňují chirurgické a neoperační výsledky. Zatímco literatura jasně uvádí, že operace vede k lepším výsledkům než neoperativní léčba u „průměrného“ pacienta s LDS, chirurgové musí pomáhat při rozhodování o léčbě pacientů s různorodou řadou charakteristik, které mohou mít pozitivní i negativní vliv na chirurgické výsledky. . Navíc mnoho pacientů s LDS nesplňuje zařazovací kritéria SPORT a extrapolace výsledků na tyto pacienty je nevhodná. V současnosti dostupné důkazy poskytují chirurgům některé obecné zásady, které jim pomohou při rozhodování, ale neinformují o rozhodování na úrovni jednotlivých pacientů.

Mnoho studií hodnotilo vliv specifických charakteristik pacienta a onemocnění na chirurgické výsledky u spinální stenózy. Ty obecně vykazovaly horší chirurgické výsledky u pacientů s lékařskými a psychologickými komorbiditami, nižším socioekonomickým statusem a dosaženým vzděláním, kuřáky, pacienty s převládajícími bolestmi zad, pacienty, kteří dostávají náhradu za zaměstnance, a pacienty zapojenými do soudních sporů. Nicméně analýza podskupin kohorty SPORT degenerativní spondylolistézy, první studie, která hodnotila prediktory chirurgických i neoperačních výsledků LDS, prokázala, že tyto faktory měly tendenci predikovat horší chirurgické i neoperační výsledky. V důsledku toho měla většina z těchto podskupin tendenci k podobnému léčebnému efektu chirurgického zákroku (tj. relativní výhoda chirurgického zákroku ve srovnání s neoperačními výsledky), i když jejich absolutní stupeň zlepšení po operaci byl menší. Zatímco tato data naznačují, že většina pacientů s LDS, kteří splňují kritéria pro zařazení do SPORT, se zlepší více po operaci než po neoperační léčbě, mnoho pacientů s LDS nesplňuje kritéria pro zařazení do SPORT a je zapotřebí důkazů, které by poskytly pokyny pro léčbu těchto pacientů.

V ideálním světě by byly provedeny randomizované kontrolované studie (RCT) pro více podskupin, aby bylo možné porovnat výsledky všech dostupných možností léčby. RCT SPORT LDS prokázalo obtížnost provádění zdánlivě jednoduché RCT porovnávající operaci s neoperační léčbou, přičemž pouze 64 % pacientů přidělených k operaci podstoupilo operaci během 2 let a 49 % pacientů randomizovaných k neoperační léčbě podstoupil operaci do 2 let. Vzhledem k tomu, že není možné provést dostatečně výkonné RCT pro srovnání chirurgických a neoperačních výsledků pro více podskupin LDS, je třeba zvážit jiné metody, aby se vytvořily pokyny, které pomohou chirurgům a pacientům s LDS vybrat nejvhodnější léčbu na základě jejich individuálních charakteristik. Jednou z takových alternativ je metoda vhodnosti RAND (RAM), která kombinuje podrobný přehled literatury s upraveným přístupem panelu Delphi k vytvoření kritérií vhodnosti na základě kolektivního názoru odborníků. Hlavní předností RAM je to, že zahrnuje vysokou úroveň klinických detailů, což umožňuje doporučení léčby na základě řady relevantních charakteristik pacienta a onemocnění, které lze aplikovat na jednotlivé pacienty. RAM byla široce používána a studována několika skupinami v různých zemích v souvislosti s různými problémy páteře. RAM je považována za nejužitečnější pro procedury, které se používají často, spojené se značným množstvím nemocnosti a/nebo úmrtnosti, spotřebovávají značné zdroje, mají velké rozdíly mezi geografickými oblastmi v míře použití a jejichž použití je kontroverzní. Všechna tato kritéria platí pro postupy běžně používané při chirurgické léčbě LDS. V závislosti na definici úspěchu se míra úspěšnosti 1 rok po operaci pohybuje od 50 % do 94 %. Bylo prokázáno, že míra lumbální fúze v populaci Spojených států Medicare se mezi jednotlivými nemocničními oblastmi liší téměř 20krát. V kohortě SPORT LDS byly mezi různými středisky studie zjištěny významné rozdíly ve výchozím neurologickém deficitu pacientů, lokalizaci a závažnosti stenózy a počtu úrovní stenózy a také v jejich funkčním výsledku do 4 let po operaci. Vysoké úrovně geografických rozdílů jsou často připisovány nejistotě ohledně nejvhodnější léčby pro daný stav, což obvykle odráží nedostatek silných důkazů. Vzhledem k nedostatku léčebných doporučení, která lze aplikovat na úrovni jednotlivých pacientů s LDS, byla svolána mezinárodní skupina odborníků, aby pomocí RAM vytvořila kritéria vhodnosti pro operaci pro LDS.3

Proces RAM zahrnoval 14 odborníků z USA, Velké Británie, Belgie, Švédska, Norska, Španělska, Švýcarska a Maďarska se zkušenostmi v ortopedické chirurgii, neurochirurgii, revmatologii a fyzikální medicíně. Odborníci zvážili vhodnost samotné dekomprese, fúze bez přístrojů s dekompresí nebo bez ní a fúze pomocí přístrojů s dekompresí nebo bez ní pro 744 scénářů pacientů. Proměnné definující scénáře zahrnovaly symptomatologii (bolest zad, radikulární bolest a/nebo neurogenní klaudikace), závažnost neurologického deficitu, přítomnost významné foraminální a/nebo centrální stenózy, úroveň postižení, přítomnost významných lékařských komorbidit, klinicky relevantní „nestabilitu “, a přítomnost významných psychosociálních „žlutých vlajek“. Vhodnost každého typu operace byla hodnocena na škále 1-9 (1-3 nevhodné, 4-6 nejisté a 7-9 vhodné) ve dvou samostatných kolech panelem odborníků. Chirurgický zákrok toho či onoho typu byl považován za vhodný ve 27 % scénářů, nejistý ve 41 % a nevhodný ve 31 %. Obecně byly scénáře, ve kterých byly symptomy omezeny na bolest zad bez nestability, považovány za nevhodné pro operaci, zatímco přítomnost radikulopatie nebo klaudikace, neurologického deficitu a nestability zvyšovala pravděpodobnost, že scénář bude považován za vhodný pro operaci. Přítomnost lékařských komorbidit a „žlutých vlajek“ snížila pravděpodobnost, že scénář bude považován za vhodný pro operaci. Panovala široká neshoda ohledně vhodného použití instrumentária, ale obecně bylo pravděpodobnější, že fúze nějaké odrůdy bude považována za vhodnou v přítomnosti bolesti nebo nestability zad.

RAM byla úspěšně použita k vývoji kritérií vhodnosti pro operaci LDS. Před rozsáhlou klinickou implementací je třeba výsledky validovat v populaci LDS. Pokud bude úspěšně ověřen, mohl by být vyvinut počítačový algoritmus, který pomůže chirurgům a pacientům vybrat léčbu pomocí kritérií vhodnosti. To by představovalo významný pokrok ve sdíleném rozhodování o LDS, který by účinně přešel od doporučení založených na populaci k doporučením, která lze aplikovat na úrovni jednotlivých pacientů.