Validación de criterios de idoneidad para el tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa lumbar

La estenosis espinal es la razón más común para la cirugía lumbar en pacientes mayores de 65 años, y una proporción sustancial de pacientes con estenosis presentan espondilolistesis degenerativa lumbar (LDS) concomitante. Esta condición se caracteriza por la traslación anterior de una vértebra debido a cambios degenerativos en las articulaciones facetarias y el disco, más comúnmente en L4-L5, y es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. La traducción comúnmente resulta en estenosis espinal y los pacientes tienden a presentar varias combinaciones de dolor lumbar, radiculopatía y claudicación neurogénica. El Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) demostró mejores resultados para los pacientes tratados con cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, todos los pacientes cumplieron con los estrictos criterios de inclusión, incluida la presencia de dolor radicular o claudicación neurogénica, imágenes transversales que demostraron estenosis espinal consistente con sus síntomas y duración de los síntomas durante más de tres meses. Además, se demostró que las características específicas del paciente y de la enfermedad afectan significativamente los resultados quirúrgicos y no operativos. Si bien la literatura deja en claro que la cirugía produce mejores resultados que el tratamiento no quirúrgico para el paciente LDS "promedio", los cirujanos deben ayudar a tomar decisiones de tratamiento para pacientes con una amplia gama de características que pueden tener efectos positivos y negativos en los resultados quirúrgicos. . Además, muchos pacientes con LDS no cumplen los criterios de inclusión de SPORT, y la extrapolación de los resultados a estos pacientes es inapropiada. La evidencia actualmente disponible brinda a los cirujanos algunos principios generales para ayudar a guiar la toma de decisiones, pero no informa la toma de decisiones a nivel de paciente individual.

Muchos estudios han evaluado el efecto de las características específicas del paciente y de la enfermedad en los resultados quirúrgicos de la estenosis espinal. En general, estos han mostrado peores resultados quirúrgicos para pacientes con comorbilidades médicas y psicológicas, nivel socioeconómico y nivel educativo más bajos, fumadores, aquellos con dolor de espalda predominante, aquellos que reciben compensación laboral y pacientes involucrados en litigios. Sin embargo, el análisis de subgrupos de la cohorte de espondilolistesis degenerativa SPORT, el primer estudio que evaluó los predictores de los resultados de LDS quirúrgicos y no quirúrgicos, demostró que estos factores tendían a predecir peores resultados quirúrgicos y no quirúrgicos. Como resultado, la mayoría de estos subgrupos tendieron a tener un efecto de tratamiento similar a la cirugía (es decir, ventaja relativa de los resultados quirúrgicos en comparación con los no quirúrgicos), incluso si su grado absoluto de mejoría con la cirugía fue menor. Si bien estos datos sugieren que la mayoría de los pacientes con LDS que cumplen con los criterios de inclusión de SPORT mejorarán más con la cirugía que con el tratamiento no quirúrgico, muchos pacientes con LDS no cumplen con los criterios de inclusión de SPORT y se necesitan pruebas para proporcionar pautas de tratamiento para estos pacientes.

En un mundo ideal, se realizarían ensayos controlados aleatorios (ECA) para múltiples subgrupos a fin de comparar los resultados entre todas las opciones de tratamiento disponibles. El ECA SPORT LDS demostró la dificultad de realizar un ECA aparentemente sencillo que comparara la cirugía con el tratamiento no quirúrgico, con solo el 64 % de los pacientes asignados a cirugía que se sometieron a una operación dentro de los 2 años, y el 49 % de los pacientes asignados al azar a tratamiento no quirúrgico operado a los 2 años. Dado que no es posible realizar ECA con el poder estadístico suficiente para comparar los resultados quirúrgicos y no quirúrgicos para múltiples subgrupos de LDS, se deben considerar otros métodos para generar pautas que ayuden a los cirujanos y pacientes con LDS a seleccionar el tratamiento más apropiado en función de sus características individuales. Una de esas alternativas es el método de adecuación RAND (RAM), que combina una revisión detallada de la literatura con un enfoque de panel Delphi modificado para crear criterios de adecuación basados ​​en la opinión colectiva de expertos. Una de las principales fortalezas de la RAM es que implica un alto nivel de detalle clínico, lo que permite hacer recomendaciones de tratamiento basadas en una serie de características relevantes del paciente y de la enfermedad que se pueden aplicar a pacientes individuales. La RAM ha sido ampliamente utilizada y estudiada por varios grupos en varios países en relación a diferentes problemas de columna. La RAM se considera más útil para los procedimientos que se usan con frecuencia, asociados con una cantidad sustancial de morbilidad y/o mortalidad, consumen recursos significativos, tienen una amplia variación entre áreas geográficas en las tasas de uso y cuyo uso es controvertido. Todos estos criterios se aplican a los procedimientos comúnmente utilizados en el tratamiento quirúrgico de LDS. Según la definición de éxito, las tasas de éxito un año después de la cirugía oscilan entre el 50 % y el 94 %. Se ha demostrado que la tasa de fusión lumbar en la población de Medicare de los Estados Unidos varía casi 20 veces entre las regiones de referencia hospitalaria. En la cohorte SPORT LDS, se encontraron diferencias significativas entre diferentes centros de estudio en el déficit neurológico inicial de los pacientes, la ubicación y gravedad de la estenosis y el número de niveles estenóticos, así como en su resultado funcional hasta 4 años después de la cirugía. Los altos niveles de variación geográfica con frecuencia se atribuyen a la incertidumbre sobre el tratamiento más apropiado para una condición determinada, lo que generalmente refleja una falta de evidencia sólida. Dada la falta de recomendaciones de tratamiento que se puedan aplicar a nivel individual de pacientes con LDS, se convocó a un grupo internacional de expertos para usar el RAM para crear criterios de idoneidad para la cirugía para LDS.3

El proceso RAM incluyó a 14 expertos de EE. UU., Reino Unido, Bélgica, Suecia, Noruega, España, Suiza y Hungría con experiencia en cirugía ortopédica, neurocirugía, reumatología y medicina física. Los expertos consideraron la idoneidad de la descompresión sola, la fusión no instrumentada con o sin descompresión y la fusión instrumentada con o sin descompresión para 744 escenarios de pacientes. Las variables que definieron los escenarios incluyeron sintomatología (dolor de espalda, dolor radicular y/o claudicación neurogénica), severidad del déficit neurológico, presencia de estenosis foraminal y/o central significativa, nivel de discapacidad, presencia de comorbilidades médicas significativas, "inestabilidad" clínicamente relevante ", y la presencia de importantes "banderas amarillas" psicosociales. El panel de expertos calificó la idoneidad de cada tipo de cirugía en una escala de 1 a 9 (1 a 3 inapropiada, 4 a 6 incierta y 7 a 9 apropiada) en dos rondas separadas. La cirugía de un tipo u otro se consideró apropiada en el 27% de los escenarios, dudosa en el 41% e inapropiada en el 31%. En general, los escenarios en los que los síntomas se limitaban a dolor de espalda en ausencia de inestabilidad se consideraban inadecuados para la cirugía, mientras que la presencia de radiculopatía o claudicación, déficit neurológico e inestabilidad aumentaban la probabilidad de que un escenario se considerara apropiado para la cirugía. La presencia de comorbilidades médicas y "banderas amarillas" disminuyó la probabilidad de que se considerara un escenario apropiado para la cirugía. Hubo un desacuerdo generalizado sobre el uso apropiado de la instrumentación, pero, en general, era más probable que la fusión de alguna variedad se considerara apropiada en presencia de dolor de espalda o inestabilidad.

El RAM se empleó con éxito para desarrollar criterios de adecuación para la cirugía LDS. Antes de la implementación clínica generalizada, los resultados deben validarse en la población LDS. Si se valida con éxito, se podría desarrollar un algoritmo basado en computadora para ayudar a los cirujanos y pacientes a seleccionar el tratamiento utilizando los criterios de idoneidad. Esto representaría un avance significativo en la toma de decisiones compartida para LDS, pasando efectivamente de recomendaciones basadas en la población a aquellas que se pueden aplicar a nivel de paciente individual.