요추 퇴행성 척추전방전위증의 수술적 치료를 위한 적합성 기준 검증

척추 협착증은 65세 이상의 환자에서 요추 수술의 가장 흔한 원인이며 요추 퇴행성 척추전방전위증(LDS)을 수반하는 협착증 환자의 상당 부분이 있습니다. 이 상태는 후관절과 추간판의 퇴행성 변화로 인한 척추의 전방 병진이 특징이며, 가장 일반적으로 L4-L5에서 발생하며 50세 이상의 여성에서 가장 흔합니다. 번역은 일반적으로 척추 협착증을 초래하고 환자는 요통, 신경근 병증 및 신경성 파행의 다양한 조합을 나타내는 경향이 있습니다. SPORT(Spine Patient Outcomes Research Trial)는 비수술 치료에 비해 수술 치료를 받은 환자에서 더 나은 결과를 보여주었습니다. 그러나 모든 환자는 신경근 통증 또는 신경성 파행의 존재, 증상과 일치하는 척추 협착증을 보여주는 단면 영상, 3개월 이상의 증상 지속 기간을 포함한 엄격한 포함 기준을 충족했습니다. 또한 특정 환자 및 질병 특성은 수술 및 비수술 결과에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 문헌에서는 수술 결과가 "평균적인" LDS 환자에 대한 비수술적 치료보다 더 나은 결과를 가져온다고 분명히 밝히고 있지만, 외과의는 수술 결과에 긍정적 및 부정적 영향을 미칠 수 있는 다양한 특성을 가진 환자에 대한 치료 결정을 내리는 데 도움을 주어야 합니다. . 또한 많은 LDS 환자는 SPORT의 포함 기준을 충족하지 않으며 이러한 환자에게 결과를 외삽하는 것은 부적절합니다. 현재 이용 가능한 증거는 외과 의사에게 의사 결정을 안내하는 데 도움이 되는 몇 가지 일반적인 원칙을 제공하지만 개별 환자 수준에서 의사 결정을 알리지는 않습니다.

많은 연구에서 척추 협착증의 수술 결과에 대한 특정 환자 및 질병 특성의 영향을 평가했습니다. 이들은 일반적으로 의학적 및 심리적 동반 질환이 있는 환자, 사회 경제적 지위 및 교육 수준이 낮은 환자, 흡연자, 우세한 허리 통증이 있는 환자, 산재 보상을 받는 환자 및 소송에 연루된 환자에서 더 나쁜 수술 결과를 보였습니다. 그러나 SPORT 퇴행성 척추전방전위증 코호트의 하위군 분석은 수술 및 비수술 LDS 결과 모두의 예측 변수를 평가한 첫 번째 연구에서 이러한 요인이 더 나쁜 수술 및 비수술 결과를 예측하는 경향이 있음을 보여주었습니다. 그 결과 이들 하위군 대부분이 수술과 유사한 치료 효과(즉, 비수술 결과에 비해 수술의 상대적 이점) 수술로 인한 절대적인 개선 정도가 적더라도. 이러한 데이터는 SPORT 포함 기준을 충족하는 대부분의 LDS 환자가 비수술적 치료보다 수술로 더 개선될 것임을 시사하지만, 많은 LDS 환자는 SPORT 포함 기준을 충족하지 않으며 이러한 환자에 대한 치료 지침을 제공하기 위한 증거가 필요합니다.

이상적인 세계에서는 사용 가능한 모든 치료 옵션 간의 결과를 비교하기 위해 여러 하위 그룹에 대해 무작위 통제 시험(RCT)이 수행됩니다. SPORT LDS RCT는 수술과 비수술적 치료를 비교하는 간단해 보이는 RCT를 수행하는 데 어려움이 있음을 보여주었습니다. 수술에 배정된 환자의 64%만이 2년 이내에 수술을 받았고, 비수술적 치료에 무작위 배정된 환자의 49%는 2년만에 수술. 여러 LDS 하위 그룹에 대한 수술 및 비수술 결과를 비교하기 위해 충분히 강화된 RCT를 수행할 수 없다는 점을 감안할 때 외과의와 LDS 환자가 개별 특성에 따라 가장 적절한 치료를 선택하는 데 도움이 되는 지침을 생성하는 다른 방법을 고려해야 합니다. 이러한 대안 중 하나는 RAND 적절성 방법(RAM)으로, 문헌에 대한 자세한 검토와 수정된 델파이 패널 접근 방식을 결합하여 집단 전문가 의견을 기반으로 적절성 기준을 생성합니다. RAM의 주요 장점은 개별 환자에게 적용할 수 있는 여러 관련 환자 및 질병 특성을 기반으로 치료 권장 사항을 만들 수 있는 높은 수준의 임상 세부 사항을 포함한다는 것입니다. RAM은 다양한 척추 문제와 관련하여 여러 국가의 여러 그룹에서 널리 사용되고 연구되었습니다. RAM은 상당한 양의 이환율 및/또는 사망률과 관련되어 자주 사용되는 절차에 가장 유용한 것으로 간주되며, 상당한 자원을 소비하고, 사용률이 지리적으로 지역마다 다양하며, 그 사용이 논란의 여지가 있습니다. 이러한 모든 기준은 LDS의 외과적 치료에 일반적으로 사용되는 절차에 적용됩니다. 성공의 정의에 따라 수술 후 1년의 성공률은 50%에서 94%까지 다양합니다. 미국 Medicare 인구의 요추 유합 비율은 병원 추천 지역에 따라 거의 20배 차이가 나는 것으로 나타났습니다. SPORT LDS 코호트에서 환자의 기본 신경학적 결손, 협착 위치 및 중증도, 협착 수준의 수 및 수술 후 4년까지의 기능적 결과에서 여러 연구 센터 간에 상당한 차이가 발견되었습니다. 높은 수준의 지리적 변동은 일반적으로 강력한 증거의 부족을 반영하는 주어진 조건에 대한 가장 적절한 치료에 대한 불확실성에 기인하는 경우가 많습니다. 개별 LDS 환자 수준에서 적용할 수 있는 치료 권장 사항이 없기 때문에 국제 전문가 그룹이 소집되어 RAM을 사용하여 LDS 수술에 대한 적합성 기준을 만들었습니다.3

RAM 프로세스에는 미국, 영국, 벨기에, 스웨덴, 노르웨이, 스페인, 스위스, 헝가리 출신의 정형외과, 신경외과, 류마티스, 물리의학 분야의 전문가 14명이 참여했습니다. 전문가들은 744명의 환자 시나리오에 대해 감압 단독, 감압 유무에 관계없이 기기를 사용하지 않는 융합, 감압 유무에 관계없이 기기를 사용하는 융합의 적절성을 고려했습니다. 시나리오를 정의하는 변수에는 증상(요통, 신경근 통증 및/또는 신경성 파행), 신경학적 결손의 중증도, 중요한 추간공 및/또는 중심 협착증의 존재, 장애 수준, 중요한 의학적 동반 질환의 존재, 임상적으로 관련된 "불안정성"이 포함됩니다. ", 그리고 중요한 심리사회적 "황색 깃발"의 존재. 각 유형의 수술의 적절성은 전문가 패널에 의해 두 번의 개별 라운드에서 1-9 척도(1-3 부적절, 4-6 불확실, 7-9 적절)로 평가되었습니다. 한 가지 또는 다른 유형의 수술은 시나리오의 27%에서 적절하고 41%에서 불확실하며 31%에서 부적절하다고 간주되었습니다. 일반적으로 불안정성 없이 증상이 허리 통증으로 제한되는 시나리오는 수술에 적합하지 않은 것으로 간주되는 반면, 신경근병증 또는 파행, 신경학적 결손 및 불안정성이 존재하는 경우 시나리오가 수술에 적합하다고 간주될 가능성이 높아졌습니다. 의학적 합병증과 "노란색 깃발"의 존재는 시나리오가 수술에 적합하다고 간주될 가능성을 줄였습니다. 기구의 적절한 사용에 대해서는 광범위한 의견 불일치가 있었지만, 일반적으로 요통이나 불안정성이 있는 경우 일부 다양한 융합이 적절하다고 간주될 가능성이 더 컸습니다.

RAM은 LDS 수술에 대한 적합성 기준을 개발하는 데 성공적으로 사용되었습니다. 광범위한 임상 구현에 앞서 결과는 LDS 인구에서 검증되어야 합니다. 성공적으로 검증되면 외과의와 환자가 적절성 기준을 사용하여 치료법을 선택하는 데 도움이 되는 컴퓨터 기반 알고리즘을 개발할 수 있습니다. 이것은 인구 기반 권장 사항에서 개별 환자 수준에 적용할 수 있는 권장 사항으로 효과적으로 이동하여 LDS를 위한 공유 의사 결정의 상당한 발전을 나타냅니다.