CHARM II : Chimiothérapie pour l'ablation et la résolution des kystes pancréatiques mucineux (CHARM)

Les lésions kystiques pancréatiques sont de plus en plus rencontrées et généralement découvertes accidentellement sur l'imagerie en coupe, survenant chez environ 2 % de tous les adultes américains avec une prévalence de 37 % chez les personnes de plus de 80 ans. La plupart de ces kystes sont d'origine mucineuse (néoplasique) et représentent des lésions précurseurs de l'adénocarcinome pancréatique.

La découverte d'un kyste pancréatique présente généralement un dilemme de traitement, avec des options comprenant soit une surveillance radiographique indéfinie avec IRM (résonance magnétique) ou une imagerie CT ou une résection chirurgicale, qui ont toutes deux des limites importantes. La surveillance entraîne des charges économiques et psychologiques importantes en attendant que des signes de malignité se développent, ainsi que l'exposition aux rayonnements avec la tomodensitométrie. D'autre part, la résection chirurgicale présente un risque important d'événements indésirables graves (20 % à 40 %) et de mortalité (1 à 2 %). Ce dilemme clinique délimite le besoin pressant de développer des approches efficaces, mais moins invasives, pour l'élimination de ces kystes pancréatiques prémalignes, et parmi celles-ci, la perfusion à l'aiguille fine guidée par ultrasons endoscopique (EUS-FNI) est apparue comme une approche innovante et prometteuse. Entre novembre 2011 et le 30 décembre 2015, des chercheurs de l'endoscopie interventionnelle, de l'oncologie chirurgicale, de l'oncologie hématologique et de la pathologie du Penn State Hershey Medical Center ont mené l'essai clinique CHARM I. Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en double aveugle, monocentrique avec un N de 46 patients requis pour une puissance de 80 % pour prouver la non-infériorité. Les résultats finaux de CHARM I étaient les suivants : Les patients traités comprenaient 23 femmes et 16 hommes avec la majorité des lésions situées dans le corps et la tête du pancréas. Les groupes alcool et sans alcool ont tous deux enregistré un taux de 47 % d'ablation complète à 6 mois, qui est passé à 64 % pour les deux groupes à 1 an de suivi. Un sujet a présenté une complication dans le bras alcool (6 %), et aucun sujet n'a présenté de complication dans le bras sans alcool.

Les objectifs généraux de CHARM II sont de vérifier les résultats significatifs de CHARM I dans un essai clinique multicentrique, comme demandé par les chercheurs nationaux dans ce domaine. Nous prévoyons que l'administration d'un cocktail chimiothérapeutique spécialement conçu sans lavage préalable à l'éthanol entraînera un taux équivalent de résolution des kystes avec moins de complications par rapport au lavage à l'alcool. Les résultats de cette étude fourniront des informations importantes sur la méthode la plus efficace et la plus sûre pour traiter les kystes pancréatiques prémalignes, une étape importante pour traiter ces lésions avec une technique peu invasive et prévenir leur progression vers un cancer du pancréas. Les options de traitement alternatives standard pour ce groupe de patients (s'ils ne participent pas à cette étude) seraient une surveillance radiographique périodique continue avec IRM ou tomodensitométrie en attendant que des signes de malignité se développent ou pour envisager une résection chirurgicale (une option avec des taux significatifs de morbidité et de mortalité ).

Il s'agit d'une étude multicentrique, prospective, randomisée, en double aveugle, initiée par l'investigateur, évaluant le lavage à l'éthanol et la chimiothérapie pour l'ablation des kystes pancréatiques de type mucineux et indéterminés à potentiel malin. Les participants seront sélectionnés pour l'étude selon les critères d'inclusion et d'exclusion. Après confirmation de leur éligibilité, les patients seront randomisés dans l'un des bras de traitement EUS-FNI suivants dans un rapport de 1:1 :

Bras de contrôle : après le retrait du liquide du kyste, les kystes seront lavés pendant 3 à 5 minutes avec >/= 99 % d'éthanol, puis perfusés avec un mélange de 3 mg/ml de paclitaxel et de 19 mg/ml de gemcitabine.

Bras expérimental : Après le retrait du liquide du kyste, les kystes seront lavés pendant 3 à 5 minutes avec une solution saline normale, puis perfusés avec un mélange de 3 mg/ml de paclitaxel et de 19 mg/ml de gemcitabine.

Les patients seront contactés par l'équipe de l'étude par téléphone à la fois 72 heures et 30 jours après leur procédure EUS pour évaluer tout événement indésirable qui aurait pu se produire. Dans les 2 à 3 semaines suivant la procédure EUS, les patients recevront les résultats de la pathologie du liquide kystique. À 3 mois après la procédure initiale, les patients subiront un examen EUS de suivi de la même manière que l'examen EUS initial. Au cours de cet examen, une évaluation pancréaticobiliaire complète sera effectuée et le diamètre du kyste précédemment traité sera mesuré dans les dimensions x et y pour évaluer la réponse à 3 mois. Tout kyste encore > 15 mm et susceptible de subir une ablation répétée subira un deuxième traitement de chimioablation guidé par EUS en utilisant le même lavage que celui auquel le patient a été randomisé initialement. À la fois 12 mois et 24 mois après la procédure initiale, le patient sera vu à la clinique gastro-intestinale et subira soit une IRM-MRCP (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) ou une tomodensitométrie améliorée pour une évaluation pancréaticobiliaire complète afin d'évaluer la réponse au traitement final .