CHARM II: quimioterapia para la ablación y resolución de quistes pancreáticos mucinosos (CHARM)

Las lesiones quísticas pancreáticas se encuentran cada vez más y, por lo general, se descubren incidentalmente en imágenes transversales, y ocurren en aproximadamente el 2% de todos los adultos estadounidenses con una prevalencia del 37% en personas mayores de 80 años. La mayoría de estos quistes son de origen mucinoso (neoplásico) y representan lesiones precursoras del adenocarcinoma pancreático.

Descubrir un quiste pancreático generalmente presenta un dilema de tratamiento, con opciones que incluyen vigilancia radiográfica indefinida con RM (resonancia magnética) o tomografía computarizada o resección quirúrgica, las cuales tienen limitaciones significativas. La vigilancia conlleva importantes cargas económicas y posiblemente psicológicas mientras se espera que se desarrollen signos de malignidad, así como la exposición a la radiación con tomografía computarizada. Por otro lado, la resección quirúrgica posee un riesgo significativo de eventos adversos graves (20%-40%) y mortalidad (1-2%). Este dilema clínico delinea la necesidad apremiante de desarrollar enfoques efectivos, pero mínimamente invasivos, para la eliminación de estos quistes pancreáticos premalignos, y entre estos, la infusión con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico (EUS-FNI) ha surgido como un enfoque innovador y prometedor. Entre noviembre de 2011 y el 30 de diciembre de 2015, investigadores de endoscopia intervencionista, oncología quirúrgica, oncología hematológica y patología del Penn State Hershey Medical Center realizaron el ensayo clínico CHARM I. Este fue un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de un solo centro con un N de 46 pacientes requeridos para un poder del 80 % para demostrar la no inferioridad. Los resultados finales de CHARM I fueron los siguientes: Los pacientes tratados incluyeron 23 mujeres y 16 hombres con la mayoría de las lesiones ubicadas en el cuerpo y la cabeza del páncreas. Tanto los grupos con alcohol como sin alcohol registraron una tasa de ablación completa del 47 % a los 6 meses, que aumentó al 64 % para ambos grupos al año de seguimiento. Un sujeto experimentó una complicación en el brazo de alcohol (6 %) y ningún sujeto experimentó complicaciones en el brazo sin alcohol.

Los objetivos generales de CHARM II son verificar los hallazgos significativos de CHARM I en un ensayo clínico multicéntrico según lo solicitado por los investigadores nacionales en este campo. Esperamos que la administración de un cóctel quimioterapéutico diseñado específicamente sin un lavado previo con etanol dé como resultado una tasa equivalente de resolución del quiste con menos complicaciones en comparación con el lavado con alcohol. Los resultados de este estudio proporcionarán información importante sobre el método más eficaz y seguro para tratar los quistes pancreáticos premalignos, un paso importante para tratar estas lesiones con una técnica mínimamente invasiva y prevenir su progresión a cáncer de páncreas. Las opciones de tratamiento alternativas estándar para este grupo de pacientes (si no participan en este estudio) serían la vigilancia radiográfica periódica continua con imágenes de RM o TC en espera de que se desarrollen signos de malignidad o considerar la resección quirúrgica (una opción con tasas significativas de morbilidad y mortalidad). ).

Este es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, iniciado por un investigador, que evalúa el lavado con etanol y la quimioterapia para la ablación de quistes pancreáticos de tipo mucinoso e indeterminado con potencial maligno. Los participantes serán seleccionados para el estudio de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Después de confirmar su elegibilidad, los pacientes serán aleatorizados a uno de los siguientes brazos de tratamiento EUS-FNI en una proporción de 1:1:

Grupo de control: después de extraer el líquido del quiste, los quistes se lavarán durante 3 a 5 minutos con etanol ≥99 % y luego se infundirán con una mezcla de 3 mg/ml de paclitaxel y 19 mg/ml de gemcitabina.

Brazo experimental: después de extraer el líquido del quiste, los quistes se lavarán durante 3 a 5 minutos con solución salina normal y luego se infundirán con una mezcla de 3 mg/ml de paclitaxel y 19 mg/ml de gemcitabina.

El equipo del estudio se comunicará con los pacientes a través de una llamada telefónica a las 72 horas y 30 días después de su procedimiento de USE para evaluar cualquier evento adverso que pueda haber ocurrido. Dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al procedimiento EUS, los pacientes recibirán los resultados de la patología del líquido del quiste. Tres meses después del procedimiento inicial, los pacientes se someterán a un examen EUS de seguimiento de la misma manera que el examen EUS inicial. Durante este examen, se realizará una evaluación pancreatobiliar completa y se medirá el diámetro del quiste previamente tratado en las dimensiones x e y para evaluar la respuesta a los 3 meses. Cualquier quiste que aún sea >15 mm y que pueda repetirse la ablación se someterá a un segundo tratamiento de quimioablación guiado por USE con el mismo lavado al que se asignó al azar al paciente inicialmente. Tanto a los 12 meses como a los 24 meses después del procedimiento inicial, se verá al paciente en la clínica GI y se le realizará una IRM-MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) o una tomografía computarizada mejorada para una evaluación pancreaticobiliar completa para evaluar la respuesta al tratamiento de punto final. .