CHARM II: Quimioterapia para Ablação e Resolução de Cistos Pancreáticos Mucinosos (CHARM)

As lesões císticas pancreáticas são cada vez mais encontradas e geralmente descobertas incidentalmente em imagens transversais, ocorrendo em aproximadamente 2% de todos os adultos americanos com uma prevalência de 37% em indivíduos com mais de 80 anos. A maioria desses cistos é de origem mucinosa (neoplásica) e representa lesões precursoras do adenocarcinoma pancreático.

Descobrir um cisto pancreático normalmente apresenta um dilema de tratamento, com opções que incluem vigilância radiográfica indefinida com RM (ressonância magnética) ou tomografia computadorizada ou ressecção cirúrgica, ambas com limitações significativas. A vigilância acarreta encargos econômicos e psicológicos significativos enquanto se espera o desenvolvimento de sinais de malignidade, bem como a exposição à radiação com tomografia computadorizada. Por outro lado, a ressecção cirúrgica possui um risco significativo de eventos adversos graves (20%-40%) e mortalidade (1-2%). Esse dilema clínico delineia a necessidade premente de desenvolver abordagens eficazes, mas minimamente invasivas, para a eliminação desses cistos pancreáticos pré-malignos e, entre elas, a infusão de agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (EUS-FNI) surgiu como uma abordagem inovadora e promissora. Entre novembro de 2011 e 30 de dezembro de 2015, investigadores de endoscopia intervencionista, oncologia cirúrgica, oncologia hematológica e patologia do Penn State Hershey Medical Center conduziram o estudo clínico CHARM I. Este foi um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, de centro único com um N de 46 pacientes necessário para poder de 80% para provar a não inferioridade. Os resultados finais do CHARM I foram os seguintes: Os pacientes tratados incluíram 23 mulheres e 16 homens com a maioria das lesões localizadas no corpo e na cabeça do pâncreas. Tanto os grupos sem álcool quanto os sem álcool registraram uma taxa de 47% de ablação completa em 6 meses, que aumentou para 64% para ambos os grupos no acompanhamento de 1 ano. Um sujeito apresentou complicação no braço do álcool (6%) e nenhum sujeito apresentou complicações no braço sem álcool.

Os objetivos gerais do CHARM II são verificar os achados significativos do CHARM I em um ensaio clínico multicêntrico, conforme solicitado por investigadores nacionais neste campo. Esperamos que a administração de um coquetel quimioterápico especificamente projetado sem lavagem prévia com etanol resultará em uma taxa equivalente de resolução de cisto com menos complicações quando comparada à lavagem com álcool. Os resultados deste estudo fornecerão informações importantes sobre o método mais eficiente e seguro para o tratamento de cistos pancreáticos pré-malignos, um passo importante para tratar essas lesões com técnica minimamente invasiva e prevenir sua progressão para câncer pancreático. As opções de tratamento alternativas padrão para este grupo de pacientes (se não participarem deste estudo) seriam vigilância radiográfica periódica contínua com RM ou TC aguardando o desenvolvimento de sinais de malignidade ou para considerar a ressecção cirúrgica (uma opção com taxas significativas de morbidade e mortalidade ).

Este é um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, iniciado pelo investigador, avaliando lavagem com etanol e quimioterapia para ablação de cistos pancreáticos mucinosos e de tipo indeterminado com potencial maligno. Os participantes serão selecionados para o estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Depois de confirmar sua elegibilidade, os pacientes serão randomizados para um dos seguintes braços de tratamento EUS-FNI em uma proporção de 1:1:

Braço de controle: Após a remoção do fluido do cisto, os cistos serão lavados por 3 a 5 minutos com >/= 99% de etanol e então infundidos com uma mistura de 3 mg/ml de paclitaxel e 19 mg/ml de gencitabina.

Braço experimental: Após a remoção do fluido do cisto, os cistos serão lavados por 3 a 5 minutos com solução salina normal e, em seguida, infundidos com uma mistura de 3 mg/ml de paclitaxel e 19 mg/ml de gencitabina.

Os pacientes serão contatados pela equipe do estudo por telefone 72 horas e 30 dias após o procedimento de EUS para avaliar quaisquer eventos adversos que possam ter ocorrido. Dentro de 2-3 semanas após o procedimento EUS, os pacientes receberão os resultados da patologia do fluido do cisto. Três meses após o procedimento inicial, os pacientes serão submetidos a um exame EUS de acompanhamento da mesma maneira que o exame EUS inicial. Durante este exame, uma avaliação pancreatobiliar completa será realizada e o diâmetro do cisto previamente tratado será medido nas dimensões x e y para avaliar a resposta de 3 meses. Qualquer cisto ainda >15 mm e passível de repetir a ablação será submetido a um segundo tratamento de quimioablação guiada por EUS usando a mesma lavagem para a qual o paciente foi randomizado inicialmente. Tanto 12 meses quanto 24 meses após o procedimento inicial, o paciente será visto na clínica gastrointestinal e será submetido a uma ressonância magnética-MRCP (colangiopancreatografia por ressonância magnética) ou tomografia computadorizada aprimorada para uma avaliação pancreatobiliar completa para avaliar a resposta final ao tratamento .