Traitement du syndrome d'abstinence néonatale avec la clonidine versus la morphine comme thérapie primaire

Essai prospectif randomisé contrôlé. Il y aura 2 groupes, le groupe témoin et le groupe d'intervention. Le groupe témoin recevra la norme de soins utilisée pour le traitement NAS actuellement à l'USIN de l'hôpital Cooper et à la pépinière de transition.

La morphine est utilisée comme traitement standard et si les symptômes de sevrage ne sont pas bien contrôlés, le phénobarbital peut être ajouté comme traitement de secours à ce moment-là. Par conséquent, la morphine et le phénobarbital font partie du traitement standard du Cooper University Hospital pour le NAS. Le groupe d'intervention sera traité avec de la clonidine pour les symptômes de sevrage du NAS et s'il n'est pas bien contrôlé avec de la clonidine, le phénobarbital sera ajouté comme traitement de secours.

Tous les médicaments, la clonidine, la morphine et le phénobarbital seront administrés par voie orale via une seringue, avant le début d'un repas.

Voici les directives de traitement (voir ci-joint pour plus de détails):

1. Observez les bébés exposés aux narcotiques in utero à l'hôpital pendant au moins 72 heures à 5 jours avant la sortie, afin de surveiller d'éventuels symptômes de sevrage.

2. Une fois que les nourrissons présentent des signes de sevrage, les nourrissons seront notés à l'aide du système de notation Finnegan modifié toutes les quatre heures après les repas :

   1. Si un score est de 8 ou plus, le score sera effectué toutes les 2 heures
   2. Si trois scores consécutifs sont inférieurs à 8, le score reviendra toutes les quatre heures, après les repas
3. Les sujets seront notés à partir d'un minimum de 6 heures.
4. Le traitement sera initié s'il y a trois scores consécutifs de 8 ou plus.
5. Pour chaque bébé subissant un score NAS, et si une thérapie doit être initiée, une physiothérapie et une ergothérapie seront consultées.

6. La pression artérielle et la fréquence cardiaque seront vérifiées par l'infirmière de chevet et documentées une fois le traitement commencé (le calendrier de toutes les 3 ou toutes les 4 heures dépendra du programme d'alimentation du bébé) et se poursuivra comme suit :

   1. Vérifiez toutes les trois ou quatre heures (avec des soins pratiques) pendant les 24 premières heures (jour 1 du traitement) du traitement.
   2. Vérifiez toutes les huit heures (ou toutes les 6 heures avec soin) pendant les prochaines 24 heures (jour 2 de la médication).
   3. Vérifiez toutes les douze heures pour le jour 3 du traitement et jusqu'à l'arrêt du traitement.
   4. Vérifiez toutes les douze heures pendant 24 heures après l'arrêt du médicament.
7. Si le nourrisson commence à prendre des médicaments à moins de 7 jours, le poids de naissance sera utilisé pour le dosage des médicaments tout au long de l'étude, pour le sevrage et pour augmenter la dose. Si le nourrisson commence à prendre des médicaments après 7 jours de vie, le poids actuel sera utilisé pour l'initiation de la dose de médicament et le même poids sera utilisé tout au long de l'étude, ainsi que pour les augmentations et le sevrage de la dose de médicament.
8. La mère/tutrice du bébé sera approchée dès qu'il sera déterminé que le bébé pourrait être à risque de NAS une fois né et que le consentement aura été obtenu à ce moment-là. Cela peut être avant ou après la naissance du bébé, mais avant le début du traitement médical/pharmacologique du NAS.

9. Randomisation entre le groupe de traitement standard (groupe morphine) et le groupe d'intervention (groupe clonidine).

   1. Lorsqu'il est déterminé que le patient a besoin d'un traitement pharmacologique pour le NAS par le médecin traitant, un membre de l'équipe de recherche en sera informé.
   2. La présence du consentement sera vérifiée ou le consentement obtenu.
   3. Une procédure de randomisation aura lieu.
   4. Les infirmières, les parents et le personnel médical qui s'occupent directement du patient seront aveuglés et ne connaîtront pas le groupe spécifique dans lequel le patient est randomisé.

10. Commencer la médication

    1. Groupe standard : Commencer le sulfate de morphine par voie orale (PO/NG/OG) à 0,03 mg/kg/dose toutes les 3 heures ou 0,04 mg/kg/dose toutes les 4 heures selon le programme d'alimentation du bébé.
    2. Groupe d'intervention : Commencer par voie orale (PO/NG/OG) Clonidine HCl (Catapress) à 0,38 mcg/kg/dose toutes les 3 heures ou 0,5 mcg/kg/dose toutes les 4 heures selon le programme d'alimentation du bébé.
11. Continuez à marquer selon le protocole standard à l'aide de l'outil de notation Finnegan modifié.
12. Ne pas sevrer le médicament pendant les 24 premières heures, même si les scores sont faibles

13. Pour trois scores consécutifs de 8 ou plus, ou 2 scores supérieurs ou égaux à 13 :

    une. Augmentez la dose du médicament de 25 % de la dose précédente.

14. S'il y a un score de Finnegan supérieur ou égal à 12 ou des scores consécutifs supérieurs à 8, peut administrer une dose de secours 1 à 2 par 24 heures (quel que soit le médicament que le patient reçoit) :

    1. Morphine 0,02 mg/kg
    2. Clonidine 0,25 mcg/kg

15. S'il y a 3 scores consécutifs supérieurs à 8 et si :

    1. La clonidine doit être augmentée de plus de 4 fois, peut ajouter du phénobarbital sodique (flacon de 65 mg ou flacon de 130 mg selon la dose qui est basée sur le poids du patient) oral (PO/NG/OG) à 5 mg/kg/jour divisé BID = 2,5 mg/kg, toutes les 12 heures. Pas de dose de charge.
    2. La morphine doit être augmentée de plus de 4 fois, peut ajouter du phénobarbital oral (PO/NG/OG) à 5 mg/kg/jour divisé BID = 2,5 mg/kg, toutes les 12 heures. Pas de dose de charge.
16. N'ajustez pas le poids du phénobarbital à moins que les symptômes du NAS du patient ne soient pas stables ou qu'il y ait des difficultés à sevrer la clonidine ou la morphine.
17. La clonidine ou la morphine ne seront pas ajustées au poids à mesure que le patient continue de grandir et de prendre du poids.

18. Une fois que le patient est stable (scores

    une. Exemple : Si commencé à 0,04 mg/kg sur la base de 2 kg, sevrage à 0,004 mg/kg, en utilisant 2 kg.

19. Cesser le médicament (avisé par le pharmacien lorsqu'il atteint la dose d'arrêt) lorsque :

    1. Clonidine - la dose est de 0,15 mcg/kg/dose Q3h ou 0,2 mcg/kg/dose Q4h (1 mcg/kg/jour). L'intervalle de dosage dépend du programme d'alimentation du patient.
    2. Morphine - la dose est de 0,015 mg/kg/dose Q3h ou 0,02 mg/kg/dose Q4h (1 mg/kg/jour). L'intervalle de dosage dépend du programme d'alimentation du patient.
20. Surveillez pendant au moins 24 heures en vérifiant et en documentant les paramètres vitaux standard de l'USIN (fréquence cardiaque, tension artérielle, respiration, température) et les scores de Finnegan modifiés après l'arrêt du médicament avant le retour à la maison. Tous les patients de l'USIN sont surveillés en permanence à l'aide de moniteurs cardio-pulmonaires qui incluent la surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène. Le médecin traitant évaluera ces signes vitaux.

21. Des signes d'hypertension rebond peuvent être observés dans les 24 heures suivant l'arrêt de la clonidine.10,11,13 Le médecin traitant évaluera cela, ainsi que les signes vitaux standard de tous les patients pendant 24 heures après l'arrêt du traitement.

    une. Selon Lexicomp:35 i. La demi-vie chez les enfants est de 6,13 + 1,33 heures. ii. Arrêt du traitement : un arrêt progressif est nécessaire (réduction progressive de la dose orale à libération immédiate ou de la dose épidurale sur 2 à 4 jours pour éviter l'hypertension de rebond). Le syndrome de sevrage de la clonidine est plus prononcé après l'arrêt brutal d'un traitement à long terme qu'après un traitement à court terme (1 à 2 mois). Il a généralement été associé à l'administration antérieure de fortes doses orales (> 1,2 mg par jour chez l'adulte) et/ou à la poursuite d'un traitement par bêta-bloquants. La tension artérielle peut augmenter de 8 à 24 heures après la dernière dose.

    b. Dans notre étude, nous allons sevrer la Clonidine sur une période de temps et au moment où la Clonidine sera arrêtée, elle sera inférieure à la moitié de la plus petite dose thérapeutique. La tension artérielle sera surveillée pendant toute la durée du sevrage à la clonidine.

22. L'instabilité de la pression artérielle (hypotension et hypertension) sera définie selon les chiffres joints à la fin du protocole.

    1. Les plages de tension artérielle sont les suivantes :36

       • Tension artérielle systolique (PAS) (en utilisant la plage de 35 semaines à 44 semaines)

         • Minimum : 50-70 mmHg
         • Maximum : 85-110 mmHg

       • Tension artérielle diastolique (en utilisant la plage de 35 semaines à 44 semaines)

         • Minimum : 25-45 mmHg
         • Maximum : 55-70 mmHg

    2. Si la pression artérielle systolique est supérieure à 113 mmHg sur 3 lectures consécutives, cela sera alors considéré comme une hypertension.36

       • La tension artérielle sera mesurée dans la partie supérieure droite du bras. Trois lectures consécutives à 2 minutes d'intervalle seront mesurées.37,38 Si la moyenne des trois lectures de la PAS est supérieure à 113 mmHg, cela répondra à l'exigence de la définition de l'hypertension. Un traitement médical sera instauré pour l'hypertension.
       • L'hydralazine est l'un des médicaments les plus couramment utilisés pour l'hypertension chez les nouveau-nés.38
       • Hydralazine (PO/NG/OG) 0,25 à 1 mg/kg/dose toutes les 6 à 8 heures ; dose maximale 7,5 mg/kg/jour37,39
       • La tension artérielle et la fréquence cardiaque continueront d'être surveillées.
23. Les nourrissons peuvent être déchargés sur le phénobarbital.