Tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal con clonidina versus morfina como terapia primaria

Ensayo de control aleatorio prospectivo. Habrá 2 grupos, el grupo de control y el grupo de intervención. El grupo de control recibirá el estándar de atención utilizado para el tratamiento del NAS actualmente en la UCIN del Hospital Cooper y en la sala de recién nacidos de transición.

La morfina se usa como tratamiento estándar y si los síntomas de abstinencia no están bien controlados, se puede agregar fenobarbital como terapia de rescate en ese momento. Por lo tanto, tanto la morfina como el fenobarbital son parte del tratamiento estándar en el Hospital Universitario Cooper para NAS. El grupo de intervención será tratado con clonidina para los síntomas de abstinencia de NAS y, si no se controla bien con clonidina, se agregará fenobarbital como terapia de rescate.

Todos los medicamentos, clonidina, morfina y fenobarbital, se administrarán por vía oral mediante una jeringa, antes de iniciar la alimentación.

Las siguientes son las pautas de tratamiento (ver adjunto para más detalles):

1. Observe a los bebés expuestos a narcóticos en el útero en el hospital durante un mínimo de 72 horas a 5 días antes del alta, para monitorear posibles síntomas de abstinencia.

2. Una vez que los bebés muestren signos de abstinencia, los bebés serán calificados utilizando el Sistema de puntuación de Finnegan modificado cada cuatro horas después de las comidas:

   1. Si una puntuación es de 8 o más, la puntuación se realizará cada 2 horas.
   2. Si tres puntuaciones consecutivas son inferiores a 8, la puntuación volverá a cada cuatro horas, después de las tomas.
3. Las materias se calificarán a partir de un mínimo de 6 horas.
4. Se iniciará el tratamiento si hay tres puntajes consecutivos de 8 o más.
5. Para cada bebé que se someta a la puntuación NAS, y si es necesario iniciar la terapia, se consultará a la terapia física y ocupacional.

6. La enfermera de cabecera controlará la presión arterial y la frecuencia cardíaca y las documentará una vez que se inicie el tratamiento (el tiempo de cada 3 o cada 4 horas dependerá del horario de alimentación del bebé) y continuará de la siguiente manera:

   1. Controle cada tres o cuatro horas (con cuidado práctico) durante las primeras 24 horas (día 1 de medicación) de tratamiento.
   2. Controle cada ocho horas (o 6 horas con cuidado) durante las próximas 24 horas (día 2 de medicación).
   3. Controle cada doce horas para el día 3 de tratamiento y hasta la interrupción de la terapia.
   4. Controlar cada doce horas durante las 24 horas posteriores a la suspensión del medicamento.
7. Si el bebé comienza con la medicación antes de los 7 días de edad, se utilizará el peso al nacer para la dosificación de la medicación durante todo el estudio, para el destete y para aumentar la dosis. Si el bebé comienza a recibir medicación después de los 7 días de vida, entonces se usará el peso actual para el inicio de la dosis del medicamento y se usará el mismo peso durante todo el estudio, y para los aumentos y la retirada gradual de la dosis del medicamento.
8. Se contactará a la madre/tutor del bebé tan pronto como se determine que el bebé puede estar en riesgo de NAS una vez que nazca y se obtenga el consentimiento en ese momento. Esto puede ser antes o después del nacimiento del bebé, pero antes del inicio del tratamiento médico/farmacológico del NAS.

9. Aleatorización al grupo de tratamiento estándar (grupo de morfina) versus grupo de intervención (grupo de clonidina).

   1. Cuando el médico tratante determine que el paciente necesita tratamiento farmacológico para NAS, se notificará a un miembro del equipo de investigación.
   2. Se verificará la presencia del consentimiento, o se obtendrá el consentimiento.
   3. Se llevará a cabo un procedimiento de aleatorización.
   4. Las enfermeras, los padres y el personal médico que atiende directamente al paciente estarán cegados y no sabrán el grupo específico al que se asigna al azar al paciente.

10. Iniciar medicación

    1. Grupo estándar: Comience con sulfato de morfina oral (PO/NG/OG) a 0,03 mg/kg/dosis cada 3 horas o 0,04 mg/kg/dosis cada 4 horas, según el horario de alimentación del bebé.
    2. Grupo de intervención: Comience por vía oral (PO/NG/OG) Clonidine HCl (Catapress) a 0,38 mcg/kg/dosis cada 3 horas o 0,5 mcg/kg/dosis cada 4 horas, según el horario de alimentación del bebé.
11. Continúe puntuando según el protocolo estándar utilizando la herramienta de puntuación de Finnegan modificada.
12. No deje de tomar el medicamento durante las primeras 24 horas, incluso si los puntajes son bajos

13. Para tres puntajes consecutivos de 8 o más, o 2 puntajes mayores o iguales a 13:

    una. Aumentar la dosis del medicamento en un 25% de la dosis anterior.

14. Si hay una puntuación de Finnegan de 12 o más o puntuaciones consecutivas superiores a 8, puede administrar una dosis de rescate 1-2 cada 24 horas (del medicamento que esté recibiendo el paciente):

    1. Morfina 0,02 mg/kg
    2. Clonidina 0,25 mcg/kg

15. Si hay 3 puntuaciones consecutivas superiores a 8 y si:

    1. La clonidina debe aumentarse más de 4 veces, se puede agregar fenobarbital sódico (vial de 65 mg o vial de 130 mg dependiendo de la dosis que se basa en el peso del paciente) oral (PO/NG/OG) a 5 mg/kg/día dividido BID = 2,5 mg/kg, cada 12 horas. Sin dosis de carga.
    2. La morfina debe aumentarse más de 4 veces, se puede agregar fenobarbital oral (PO/NG/OG) a 5 mg/kg/día divididos BID = 2,5 mg/kg, cada 12 horas. Sin dosis de carga.
16. No ajuste el peso del fenobarbital a menos que los síntomas del NAS del paciente no sean estables o haya dificultad para retirar la clonidina o la morfina.
17. La clonidina o la morfina no se ajustarán al peso a medida que el paciente continúe creciendo y aumentando de peso.

18. Una vez que el paciente está estable (puntuaciones

    una. Ejemplo: si comenzó con 0,04 mg/kg en base a 2 kg, disminuirá en 0,004 mg/kg, usando 2 kg.

19. Suspender la medicación (avisado por el farmacéutico al llegar a la dosis de suspensión) cuando:

    1. Clonidina: la dosis es de 0,15 mcg/kg/dosis Q3h o 0,2 mcg/kg/dosis Q4h (1 mcg/kg/día). El intervalo de dosificación depende del horario de alimentación del paciente.
    2. Morfina: la dosis es de 0,015 mg/kg/dosis Q3h o 0,02 mg/kg/dosis Q4h (1 mg/kg/día). El intervalo de dosificación depende del horario de alimentación del paciente.
20. Supervise durante un mínimo de 24 horas comprobando y documentando los signos vitales estándar de la UCIN (frecuencia cardíaca, presión arterial, respiración, temperatura) y las puntuaciones de Finnegan modificadas después de que se interrumpa el medicamento antes de dar de alta a su hogar. Todos los pacientes en la NICU son monitoreados continuamente usando monitores cardiopulmonares que incluyen monitoreo de frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. El médico tratante evaluará estos signos vitales.

21. Se pueden observar signos de hipertensión de rebote dentro de las 24 horas posteriores a la interrupción de la clonidina.10,11,13 El médico tratante evaluará esto, así como los signos vitales estándar en todos los pacientes durante las 24 horas posteriores a la interrupción de la terapia.

    una. Según Lexicomp:35 i. La vida media en niños es de 6,13 + 1,33 horas. ii. Interrupción de la terapia: se necesita una suspensión gradual (liberación oral inmediata o dosis epidural gradualmente durante 2 a 4 días para evitar la hipertensión de rebote). El síndrome de abstinencia de clonidina es más pronunciado después de la interrupción abrupta de la terapia a largo plazo que después de la terapia a corto plazo (1 a 2 meses). Habitualmente se ha asociado a la administración previa de dosis orales elevadas (>1,2 mg diarios en adultos) y/o continuación del tratamiento con bloqueadores beta. La presión arterial puede aumentar de 8 a 24 horas después de la última dosis.

    b. En nuestro estudio, retiraremos la clonidina durante un período de tiempo y, cuando se suspenda la clonidina, será menos de la mitad de la dosis terapéutica más pequeña. La presión arterial se controlará durante todo el período de destete de clonidina.

22. La inestabilidad de la presión arterial (hipotensión e hipertensión) se definirá según las cifras adjuntas al final del protocolo.

    1. Los rangos de presión arterial son los siguientes:36

       • Presión arterial sistólica (SBP) (Usando el rango de 35 semanas a 44 semanas)

         • Mínimo: 50-70 mmHg
         • Máximo: 85-110 mmHg

       • Presión arterial diastólica (Usando el rango de 35 semanas a 44 semanas)

         • Mínimo: 25-45 mmHg
         • Máximo: 55-70 mmHg

    2. Si la presión arterial sistólica es superior a 113 mmHg en 3 lecturas consecutivas, se considerará hipertensión36.

       • La presión arterial se medirá en la parte superior del brazo derecho. Se medirán tres lecturas consecutivas a intervalos de 2 minutos.37,38 Si el promedio de las tres lecturas de la PAS es superior a 113 mmHg, entonces cumplirá con el requisito para la definición de hipertensión. Se iniciará tratamiento médico para la hipertensión.
       • La hidralazina es uno de los medicamentos más utilizados para la hipertensión en los recién nacidos.38
       • Hidralazina (PO/NG/OG) 0,25 a 1 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas; dosis máxima 7,5 mg/kg/día37,39
       • La presión arterial y la frecuencia cardíaca continuarán siendo monitoreadas.
23. Los bebés pueden ser dados de alta con fenobarbital.