Leczenie zespołu abstynencyjnego noworodków za pomocą klonidyny w porównaniu z morfiną jako terapii podstawowej

Prospektywna randomizowana próba kontrolna. Będą 2 grupy, grupa kontrolna i grupa interwencyjna. Grupa kontrolna otrzyma standardową opiekę stosowaną w przypadku leczenia NAS obecnie na OIOM-ie Cooper Hospital i w przejściowym żłobku.

Morfina jest stosowana jako leczenie standardowe, a jeśli objawy odstawienne nie są dobrze kontrolowane, w tym czasie można dodać fenobarbital jako terapię ratunkową. Dlatego zarówno morfina, jak i fenobarbital są częścią standardowego leczenia NAS w Cooper University Hospital. Grupa interwencyjna będzie leczona klonidyną z powodu objawów odstawiennych NAS, a jeśli klonidyna nie będzie dobrze kontrolowana, wówczas jako terapię ratunkową zostanie dodany fenobarbital.

Wszystkie leki, klonidyna, morfina i fenobarbital, będą podawane doustnie przez strzykawkę przed rozpoczęciem karmienia.

Poniżej znajdują się wytyczne dotyczące leczenia (więcej szczegółów w załączniku):

1. Obserwować niemowlęta narażone na działanie narkotyków w macicy w szpitalu przez co najmniej 72 godziny do 5 dni przed wypisem, aby monitorować możliwe objawy odstawienia.

2. Gdy niemowlęta wykazują oznaki odstawienia, niemowlęta będą oceniane przy użyciu zmodyfikowanego systemu punktacji Finnegana co cztery godziny po karmieniu:

   1. Jeśli wynik wynosi 8 lub więcej, punktacja będzie wykonywana co 2 godziny
   2. Jeśli trzy kolejne wyniki są mniejsze niż 8, punktacja będzie cofana co cztery godziny po karmieniu
3. Przedmioty będą oceniane od minimum 6 godzin.
4. Leczenie zostanie rozpoczęte, jeśli trzy kolejne wyniki uzyskają 8 lub więcej.
5. W przypadku każdego dziecka poddawanego ocenie NAS, a jeśli konieczne jest rozpoczęcie terapii, skonsultowana zostanie terapia fizyczna i terapia zajęciowa.

6. Ciśnienie krwi i tętno zostaną sprawdzone przez pielęgniarkę przyłóżkową i udokumentowane po rozpoczęciu leczenia (czas co 3 lub co 4 godziny będzie zależał od harmonogramu karmienia dziecka) i kontynuowane w następujący sposób:

   1. Sprawdzaj co trzy lub cztery godziny (z zachowaniem ostrożności) przez pierwsze 24 godziny (dzień 1 leczenia) leczenia.
   2. Sprawdzaj co osiem godzin (lub ostrożnie co 6 godzin) przez następne 24 godziny (drugi dzień przyjmowania leku).
   3. Sprawdzać co 12 godzin przez 3 dzień leczenia i do zakończenia leczenia.
   4. Sprawdzaj co dwanaście godzin przez 24 godziny po odstawieniu leku.
7. Jeśli niemowlętom rozpocznie się leczenie w wieku poniżej 7 dni, masa urodzeniowa będzie używana do dawkowania leków przez całe badanie, do odstawiania od piersi i do zwiększania dawki. Jeśli niemowlę rozpocznie podawanie leku po 7 dniach życia, wówczas do rozpoczęcia podawania leku zostanie wykorzystana aktualna waga i ta sama waga będzie stosowana przez cały okres badania oraz do zwiększania i odstawiania dawki leku.
8. Matka/opiekun dziecka zostanie zwrócona, gdy tylko zostanie stwierdzone, że dziecko może być zagrożone NAS po urodzeniu i uzyskana w tym czasie zgoda. Może to nastąpić przed lub po urodzeniu dziecka, ale przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego NAS.

9. Randomizacja do grupy standardowej terapii (grupa morfiny) w porównaniu do grupy interwencji (grupa klonidyny).

   1. Gdy lekarz prowadzący stwierdzi, że pacjent wymaga leczenia farmakologicznego NAS, członek zespołu badawczego zostanie o tym powiadomiony.
   2. Obecność zgody zostanie zweryfikowana lub uzyskana.
   3. Przeprowadzona zostanie procedura randomizacji.
   4. Pielęgniarki, rodzice i personel medyczny bezpośrednio opiekujący się pacjentem zostaną zaślepieni i nie będą świadomi, do jakiej grupy pacjent jest losowo przydzielany.

10. Rozpocznij lek

    1. Grupa standardowa: Rozpocznij doustną (PO/NG/OG) siarczan morfiny od 0,03 mg/kg/dawkę co 3 godziny lub 0,04 mg/kg/dawkę co 4 godziny, w zależności od harmonogramu karmienia dziecka.
    2. Grupa interwencyjna: Rozpocznij doustną (PO/NG/OG) chlorowodorek klonidyny (Catapress) w dawce 0,38 mcg/kg/dawkę co 3 godziny lub 0,5 mcg/kg/dawkę co 4 godziny, w zależności od harmonogramu karmienia dziecka.
11. Kontynuuj ocenianie zgodnie ze standardowym protokołem, używając zmodyfikowanego narzędzia punktacji Finnegana.
12. Nie odstawiaj leku przez pierwsze 24 godziny, nawet jeśli wyniki są niskie

13. Za trzy kolejne wyniki 8 lub więcej lub 2 wyniki większe lub równe 13:

    a. Zwiększ dawkę leku o 25% poprzedniej dawki.

14. Jeśli jeden wynik w skali Finnegana wynosi 12 lub więcej lub kolejne wyniki powyżej 8, można podać jedną dawkę ratunkową 1-2 na 24 godziny (niezależnie od tego, jaki lek otrzymuje pacjent):

    1. Morfina 0,02 mg/kg
    2. Klonidyna 0,25 mcg/kg

15. Jeśli są 3 kolejne wyniki wyższe niż 8 i jeśli:

    1. Klonidynę należy zwiększyć ponad 4-krotnie, można dodać fenobarbital sodu (fiolka 65 mg lub fiolka 130 mg w zależności od dawki opartej na masie ciała pacjenta) doustnie (PO/NG/OG) w dawce 5 mg/kg/dobę podzielona BID = 2,5 mg/kg, co 12 godzin. Brak dawek nasycających.
    2. Morfinę należy zwiększyć ponad 4-krotnie, można dodać fenobarbital doustnie (PO/NG/OG) w dawce 5 mg/kg/dzień podzielone BID = 2,5 mg/kg, co 12 godzin. Brak dawek nasycających.
16. Nie należy dostosowywać wagi fenobarbitalu, chyba że objawy NAS pacjenta są niestabilne lub występują trudności z odstawieniem klonidyny lub morfiny.
17. Klonidyna lub morfina nie będą dostosowywane do wagi, ponieważ pacjent nadal rośnie i przybiera na wadze.

18. Gdy stan pacjenta jest stabilny (wyniki

    a. Przykład: Jeśli zaczniesz od 0,04 mg/kg w oparciu o 2 kg, zmniejszy się o 0,004 mg/kg, używając 2 kg.

19. Odstawić lek (poinformowany przez farmaceutę po osiągnięciu dawki odstawiennej), gdy:

    1. Klonidyna - dawka wynosi 0,15 mcg/kg/dawkę co 3h lub 0,2 mcg/kg/dawkę co 4h (1 mcg/kg/dzień). Odstęp między kolejnymi dawkami zależy od harmonogramu karmienia pacjenta.
    2. Morfina - dawka wynosi 0,015 mg/kg/dawkę co 3h lub 0,02 mg/kg/dawkę co 4h (1 mg/kg/dzień). Odstęp między kolejnymi dawkami zależy od harmonogramu karmienia pacjenta.
20. Monitoruj przez co najmniej 24 godziny, sprawdzając i dokumentując standardowe parametry życiowe OIOM-u (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę) oraz zmodyfikowaną punktację Finnegana po odstawieniu leku przed wypisaniem do domu. Wszyscy pacjenci na OIOM-ie są stale monitorowani za pomocą monitorów krążeniowo-oddechowych, które obejmują monitorowanie tętna, ciśnienia krwi, częstości oddechów i nasycenia tlenem. Lekarz prowadzący będzie oceniał te parametry życiowe.

21. Objawy nadciśnienia z odbicia mogą wystąpić w ciągu 24 godzin po odstawieniu klonidyny.10,11,13 Lekarz prowadzący będzie oceniał to, jak również standardowe parametry życiowe u wszystkich pacjentów przez 24 godziny po przerwaniu terapii.

    a. Zgodnie z Lexicomp:35 i. Okres półtrwania u dzieci wynosi 6,13 + 1,33 godziny. II. Przerwanie leczenia: Konieczne jest stopniowe wycofywanie leku (zmniejszanie dawki doustnej o natychmiastowym uwalnianiu lub stopniowe podawanie zewnątrzoponowe przez 2 do 4 dni, aby uniknąć nadciśnienia z odbicia). Zespół odstawienia klonidyny jest bardziej nasilony po nagłym przerwaniu długotrwałej terapii niż po terapii krótkotrwałej (1 do 2 miesięcy). Zwykle wiązało się to z wcześniejszym podawaniem dużych dawek doustnych (>1,2 mg na dobę u dorosłych) i (lub) kontynuacją leczenia beta-blokerem. Ciśnienie krwi może wzrosnąć od 8 do 24 godzin po przyjęciu ostatniej dawki.

    b. W naszym badaniu będziemy odstawiać klonidynę przez pewien czas, a do czasu odstawienia klonidyny będzie ona mniejsza niż ½ najmniejszej dawki terapeutycznej. Ciśnienie krwi będzie monitorowane przez cały okres odstawiania klonidyny.

22. Niestabilność ciśnienia krwi (niedociśnienie i nadciśnienie) zostanie zdefiniowana zgodnie z rysunkami załączonymi na końcu protokołu.

    1. Zakresy ciśnienia krwi są następujące: 36

       • Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) (przy użyciu zakresu od 35 tygodni do 44 tygodni)

         • Minimalne: 50-70 mmHg
         • Maksymalne: 85-110 mmHg

       • Rozkurczowe ciśnienie krwi (przy użyciu zakresu od 35 tygodni do 44 tygodni)

         • Minimalne: 25-45 mmHg
         • Maksymalne: 55-70 mmHg

    2. Jeżeli skurczowe ciśnienie krwi przekroczy 113 mmHg w 3 kolejnych pomiarach, zostanie to uznane za nadciśnienie.36

       • Ciśnienie krwi będzie mierzone na prawym ramieniu. Zostaną zmierzone trzy kolejne odczyty w odstępie 2 minut.37,38 Jeśli średnia z trzech odczytów SBP jest większa niż 113 mmHg, spełnia to wymóg definicji nadciśnienia. Leczenie farmakologiczne zostanie rozpoczęte w przypadku nadciśnienia tętniczego.
       • Hydralazyna jest jednym z najczęściej stosowanych leków na nadciśnienie u noworodków.38
       • Hydralazyna (PO/NG/OG) 0,25 do 1 mg/kg/dawkę co 6 do 8 godzin; maksymalna dawka 7,5 mg/kg mc./dobę37,39
       • Ciśnienie krwi i tętno będą nadal monitorowane.
23. Niemowlęta mogą być wypisywane na fenobarbitalu.