Vastasyntyneiden abstinenssioireyhtymän hoito klonidiinilla vs. morfiinilla ensisijaisena hoitona

Tuleva satunnaistettu kontrollikoe. Mukana on 2 ryhmää, kontrolliryhmä ja interventioryhmä. Kontrolliryhmä saa NAS-hoidossa käytettävän standardin hoidon Cooperin sairaalan NICU:ssa ja siirtymäpäiväkodissa.

Morfiinia käytetään vakiohoitona, ja jos vieroitusoireet eivät ole hyvin hallinnassa, fenobarbitaalia voidaan lisätä pelastushoitona tuolloin. Siksi sekä morfiini että fenobarbitaali ovat osa Cooperin yliopistollisen sairaalan NAS:n standardihoitoa. Interventioryhmää hoidetaan klonidiinilla NAS:n vieroitusoireiden varalta, ja jos se ei ole hyvin hallinnassa klonidiinilla, fenobarbitaali lisätään pelastushoitona.

Kaikki lääkkeet, klonidiini, morfiini ja fenobarbitaali, annetaan suun kautta ruiskulla ennen ruokinnan aloittamista.

Seuraavat ovat hoitoohjeet (katso lisätietoja liitteenä):

1. Tarkkaile vauvoja, jotka ovat altistuneet huumeille kohdussa sairaalassa vähintään 72 tuntia - 5 päivää ennen kotiutumista, jotta voit seurata mahdollisia vieroitusoireita.

2. Kun imeväisillä on vieroitusoireita, imeväiset pisteytetään Modified Finnegan Scoring System -järjestelmällä joka neljäs tunti ruokinnan jälkeen:

   1. Jos pistemäärä on 8 tai enemmän, pisteytys tehdään 2 tunnin välein
   2. Jos kolme peräkkäistä pistettä on alle 8, pisteytys palaa neljän tunnin välein syötteiden jälkeen
3. Aiheet pisteytetään vähintään 6 tunnista alkaen.
4. Hoito aloitetaan, jos kolme peräkkäistä pistettä on vähintään 8.
5. Jokaiselle vauvalle, jolle tehdään NAS-pisteytys, ja jos terapia on aloitettava, neuvotellaan fyysistä ja toimintaterapiaa.

6. Vuoteen vieressä oleva sairaanhoitaja tarkistaa verenpaineen ja sykkeen ja dokumentoi ne hoidon aloittamisen jälkeen (3 tai 4 tunnin välein riippuu vauvan ruokinta-aikataulusta) ja jatkuu seuraavasti:

   1. Tarkista kolmen tai neljän tunnin välein (kädet käsillä) hoidon ensimmäiset 24 tuntia (1. lääkityksen päivä).
   2. Tarkista seuraavat 24 tuntia (2. lääkityksen päivä) kahdeksan tunnin välein (tai varovasti 6 tunnin välein).
   3. Tarkista 12 tunnin välein hoitopäivä 3 ja hoidon lopettamiseen asti.
   4. Tarkista 12 tunnin välein 24 tunnin ajan lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.
7. Jos vauva aloittaa lääkityksen alle 7 vuorokauden iässä, syntymäpainoa käytetään lääkeannostukseen koko tutkimuksen ajan, vieroittamiseen ja annoksen suurentamiseen. Jos vauva aloittaa lääkityksen 7 vuorokauden jälkeen, niin lääkitysannoksen aloittamiseen käytetään nykyistä painoa ja samaa painoa koko tutkimuksen ajan sekä lääkeannoksen korotukseen ja vieroittamiseen.
8. Vauvan äitiin/huoltajaan ollaan yhteydessä heti, kun todetaan, että vauva saattaa olla NAS-riskissä hänen syntymänsä jälkeen ja suostumus on saatu tuolloin. Tämä voi tapahtua ennen vauvan syntymää tai sen jälkeen, mutta ennen NAS:n lääketieteellisen/farmakologisen hoidon aloittamista.

9. Satunnaistaminen standardihoitoryhmään (morfiiniryhmä) verrattuna interventioryhmään (klonidiiniryhmä).

   1. Kun hoitava lääkäri päättää potilaan tarvitsevan lääkehoitoa NAS:iin, tutkimusryhmän jäsenelle ilmoitetaan asiasta.
   2. Suostumuksen läsnäolo varmistetaan tai suostumus hankitaan.
   3. Satunnaistusmenettely toteutetaan.
   4. Sairaanhoitajat, vanhemmat ja potilasta suoraan hoitavat hoitohenkilöstö ovat sokeutuneet eivätkä tiedä, mihin ryhmään potilas on satunnaistettu.

10. Aloita lääkitys

    1. Vakioryhmä: Aloita oraalinen (PO/NG/OG) Morfiinisulfaatti annoksella 0,03 mg/kg/annos 3 tunnin välein tai 0,04 mg/kg/annos 4 tunnin välein riippuen vauvan ruokinta-aikataulusta.
    2. Interventioryhmä: Aloita oraalinen (PO/NG/OG) Clonidine HCl (Catapress) annoksella 0,38 mikrogrammaa/kg/annos 3 tunnin välein tai 0,5 mikrogrammaa/kg/annos 4 tunnin välein riippuen vauvan ruokinta-aikataulusta.
11. Jatka pisteytystä vakioprotokollan mukaisesti käyttämällä Modified Finnegan Scoring Tool -työkalua.
12. Älä vieroita lääkitystä ensimmäisten 24 tunnin aikana, vaikka pisteet olisivat alhaiset

13. Kolmen peräkkäisen pistemäärän ollessa vähintään 8 tai 2 pisteen ollessa suurempi tai yhtä suuri kuin 13:

    a. Suurenna lääkkeen annosta 25 % edellisestä annoksesta.

14. Jos yksi Finnegan-pistemäärä on 12 tai enemmän tai peräkkäiset pisteet yli 8, voi antaa yhden pelastusannoksen 1-2 24 tunnin aikana (kumpaa tahansa potilasta saavasta lääkkeestä):

    1. Morfiini 0,02 mg/kg
    2. Klonidiini 0,25 mcg/kg

15. Jos kolme peräkkäistä pistettä on korkeampi kuin 8 ja jos:

    1. Klonidiinia on lisättävä yli 4 kertaa, voidaan lisätä fenobarbitaalinatriumia (65 mg injektiopullo tai 130 mg injektiopullo riippuen annoksesta, joka perustuu potilaan painoon) suun kautta (PO/NG/OG) 5 mg/kg/vrk jaettuna BID = 2,5 mg/kg, 12 tunnin välein. Ei latausannoksia.
    2. Morfiinia on lisättävä yli 4 kertaa, voidaan lisätä fenobarbitaalia (PO/NG/OG) 5 mg/kg/vrk jaettuna BID = 2,5 mg/kg, 12 tunnin välein. Ei latausannoksia.
16. Älä säädä fenobarbitaalin painoa, elleivät potilaan NAS-oireet ole vakaat tai klonidiinin tai morfiinin vieroitus on vaikeaa.
17. Klonidiinin tai morfiinin painoa ei säädetä, kun potilas jatkaa kasvuaan ja painon nousua.

18. Kun potilas on vakaa (pisteet

    a. Esimerkki: Jos aloitusannos on 0,04 mg/kg 2 kg:n perusteella, vieroitus on 0,004 mg/kg 2 kg:lla.

19. Lopeta lääkitys (apteekki ilmoittaa, kun lopetusannos saavutetaan), kun:

    1. Klonidiini - annos on 0,15 mcg/kg/annos Q3h tai 0,2 mcg/kg/annos Q4h (1 mcg/kg/vrk). Annosteluväli riippuu potilaan ruokinta-aikataulusta.
    2. Morfiini - annos on 0,015 mg/kg/annos Q3h tai 0,02 mg/kg/annos Q4h (1 mg/kg/vrk). Annosteluväli riippuu potilaan ruokinta-aikataulusta.
20. Tarkkaile vähintään 24 tuntia tarkistamalla ja dokumentoimalla normaalit NICU-vitaalit (syke, verenpaine, hengitys, lämpötila) ja muokatut Finnegan Scores -pisteet lääkityksen lopettamisen jälkeen ennen kotiinlähtöä. Kaikkia NICU:n potilaita seurataan jatkuvasti kardiopulmonaalisilla monitoreilla, joihin kuuluu sykkeen, verenpaineen, hengitystiheyden ja happisaturaation seuranta. Hoitava lääkäri arvioi nämä elintärkeät merkit.

21. Rebound-hypertension merkkejä voidaan nähdä 24 tunnin sisällä Clonidine-hoidon lopettamisesta.10,11,13 Hoitava lääkäri arvioi tätä sekä kaikkien potilaiden normaaliarvoja 24 tunnin ajan hoidon lopettamisen jälkeen.

    a. Lexicompin mukaan:35 i. Puoliintumisaika lapsilla on 6,13 + 1,33 tuntia. ii. Hoidon lopettaminen: Asteittainen lopettaminen on tarpeen (pienennetään suun kautta annettavaa välitöntä vapauttamista tai epiduraaliannosta asteittain 2–4 päivän aikana, jotta vältetään kohonnut verenpaine). Klonidiinivieroitusoireyhtymä on selvempi pitkäaikaisen hoidon äkillisen lopettamisen jälkeen kuin lyhytaikaisen hoidon (1-2 kuukautta) jälkeen. Se on yleensä liitetty aikaisempaan suurten suun kautta otettavien annosten (>1,2 mg vuorokaudessa aikuisilla) ja/tai beetasalpaajahoidon jatkamiseen. Verenpaine voi nousta 8–24 tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta.

    b. Tutkimuksessamme vieroitamme klonidiinia tietyn ajan kuluessa, ja klonidiinin käytön lopettamisen jälkeen se on alle ½ pienimmistä terapeuttisesta annoksesta. Verenpainetta seurataan koko Clonidine-vieroituksen ajan.

22. Verenpaineen epävakaus (hypotensio ja hypertensio) määritellään pöytäkirjan lopussa olevien kuvien mukaisesti.

    1. Verenpainealueet ovat seuraavat:36

       • Systolinen verenpaine (SBP) (käytetään vaihteluväliä 35 viikosta 44 viikkoon)

         • Minimi: 50-70 mmHg
         • Maksimi: 85-110 mmHg

       • Diastolinen verenpaine (käytetään vaihteluväliä 35 viikosta 44 viikkoon)

         • Minimi: 25-45 mmHg
         • Maksimi: 55-70 mmHg

    2. Jos systolinen verenpaine on yli 113 mmHg kolmella peräkkäisellä mittauksella, sitä pidetään verenpaineena.36

       • Verenpaine mitataan oikeasta olkavarresta. Mitataan kolme peräkkäistä lukemaa 2 minuutin välein.37,38 Jos verenpaineen kolmen lukeman keskiarvo on yli 113 mmHg, tämä täyttää verenpaineen määritelmän vaatimuksen. Verenpainetautiin aloitetaan lääkehoito.
       • Hydralatsiini on yksi yleisimmin käytetyistä vastasyntyneiden verenpaineen hoitoon käytetyistä lääkkeistä.38
       • Hydralatsiini (PO/NG/OG) 0,25-1 mg/kg/annos 6-8 tunnin välein; enimmäisannos 7,5 mg/kg/vrk37,39
       • Verenpaineen ja sykkeen seurantaa jatketaan.
23. Vauvat voidaan kotiuttaa fenobarbitaalilla.