Léčba novorozeneckého abstinenčního syndromu s klonidinem versus morfinem jako primární terapií

Prospektivní randomizovaná kontrolní studie. Budou 2 skupiny, kontrolní skupina a intervenční skupina. Kontrolní skupině bude poskytnuta standardní péče používaná pro léčbu NAS v současné době na JIP v nemocnici Cooper a přechodných jeslích.

Jako standardní léčba se používá morfin a pokud nejsou abstinenční příznaky dobře pod kontrolou, lze v tu dobu přidat jako záchrannou terapii fenobarbital. Morfin i fenobarbital jsou tedy součástí standardní léčby v Cooper University Hospital pro NAS. Intervenční skupina bude léčena Clonidinem kvůli abstinenčním příznakům NAS a pokud nebude dobře kontrolována Clonidinem, bude přidán fenobarbital jako záchranná terapie.

Všechny léky, klonidin, morfin a fenobarbital, budou podávány perorálně injekční stříkačkou před zahájením krmení.

Níže jsou uvedeny pokyny pro léčbu (podrobnosti viz příloha):

1. Pozorujte děti vystavené narkotikům in utero v nemocnici po dobu minimálně 72 hodin až 5 dnů před propuštěním, abyste mohli sledovat možné abstinenční příznaky.

2. Jakmile kojenci vykazují známky abstinenčního syndromu, budou kojenci hodnoceni pomocí Modified Finnegan Scoring System každé čtyři hodiny po krmení:

   1. Pokud je skóre 8 nebo vyšší, bude hodnocení provedeno každé 2 hodiny
   2. Pokud jsou tři po sobě jdoucí skóre nižší než 8, skóre se vrátí na každé čtyři hodiny po krmení
3. Předměty budou bodovány minimálně od 6 hodin.
4. Léčba bude zahájena, pokud jsou tři po sobě jdoucí skóre 8 nebo vyšší.
5. U každého dítěte podstupujícího hodnocení NAS a pokud je třeba zahájit terapii, bude konzultována fyzická a pracovní terapie.

6. Krevní tlak a srdeční frekvence budou zkontrolovány sestrou u lůžka a zdokumentovány po zahájení léčby (načasování každé 3 nebo každé 4 hodiny bude záviset na rozvrhu krmení dítěte) a bude pokračovat následovně:

   1. Prvních 24 hodin (1. den medikace) léčby kontrolujte každé tři nebo čtyři hodiny (s vlastní péčí).
   2. Kontrolujte každých 8 hodin (nebo 6 hodin opatrně) po dobu následujících 24 hodin (2. den léčby).
   3. Kontrolujte každých dvanáct hodin pro 3. den léčby a až do přerušení léčby.
   4. Kontrolujte každých 12 hodin po dobu 24 hodin po vysazení léku.
7. Pokud je kojence zahájena medikace ve věku méně než 7 dnů, bude se pro dávkování medikace v průběhu studie, pro odstavení a pro zvýšení dávky používat porodní hmotnost. Pokud se u kojence zahájí medikace po 7 dnech života, pak se aktuální hmotnost použije pro zahájení dávkování medikace a stejná hmotnost se použije po celou dobu studie a pro zvýšení a odstavení dávky medikace.
8. Matka/opatrovník dítěte bude osloven, jakmile bude zjištěno, že dítě může být ohroženo NAS, jakmile se narodí a v té době bude získán souhlas. To může být před nebo po narození dítěte, ale před zahájením lékařské/farmakologické léčby NAS.

9. Randomizace do standardní terapeutické skupiny (skupina s morfiem) versus intervenční skupina (skupina s klonidinem).

   1. Když ošetřující lékař rozhodne, že pacient potřebuje farmakologickou léčbu NAS, bude o tom informován člen výzkumného týmu.
   2. Přítomnost souhlasu bude ověřena, případně souhlas získán.
   3. Proběhne randomizační řízení.
   4. Sestry, rodiče a zdravotnický personál přímo pečující o pacienta budou zaslepeni a nebudou si vědomi konkrétní skupiny, do které je pacient randomizován.

10. Začněte medikaci

    1. Standardní skupina: Začněte perorálně (PO/NG/OG) morfinsulfát v dávce 0,03 mg/kg/dávka každé 3 hodiny nebo 0,04 mg/kg/dávka každé 4 hodiny v závislosti na plánu krmení dítěte.
    2. Intervenční skupina: Začněte perorálně (PO/NG/OG) Clonidin HCl (Catapress) v dávce 0,38 mcg/kg/dávka každé 3 hodiny nebo 0,5 mcg/kg/dávka každé 4 hodiny v závislosti na plánu krmení dítěte.
11. Pokračujte ve vyhodnocování podle standardního protokolu pomocí Modified Finnegan Scoring Tool.
12. Nevysazujte léčbu během prvních 24 hodin, i když je skóre nízké

13. Pro tři po sobě jdoucí skóre 8 nebo vyšší nebo 2 skóre větší nebo rovné 13:

    A. Zvyšte dávku léku o 25 % předchozí dávky.

14. Pokud je jedno Finneganovo skóre 12 nebo vyšší nebo po sobě jdoucí skóre vyšší než 8, můžete podat jednu záchrannou dávku 1-2 za 24 hodin (podle toho, který lék pacient dostává):

    1. Morfin 0,02 mg/kg
    2. Klonidin 0,25 mcg/kg

15. Pokud jsou 3 po sobě jdoucí skóre vyšší než 8 a pokud:

    1. Klonidin je třeba zvýšit více než 4krát, lze přidat sodnou sůl fenobarbitalu (65 mg lahvička nebo 130 mg lahvička v závislosti na dávce, která je založena na hmotnosti pacienta) perorálně (PO/NG/OG) v dávce 5 mg/kg/den dělená BID = 2,5 mg/kg, každých 12 hodin. Žádné nasycovací dávky.
    2. Morfin je třeba zvýšit více než 4krát, lze přidat perorální fenobarbital (PO/NG/OG) v dávce 5 mg/kg/den děleno BID = 2,5 mg/kg, každých 12 hodin. Žádné nasycovací dávky.
16. Neupravujte hmotnost fenobarbitalu, pokud pacientovy symptomy NAS nejsou stabilní nebo pokud nejsou potíže s odstavením klonidinu nebo morfinu.
17. Klonidin nebo Morfin nebudou upravovány, protože pacient stále roste a přibírá na váze.

18. Jakmile je pacient stabilní (skóre

    A. Příklad: Pokud se začne na 0,04 mg/kg na základě 2 kg, odstaví se o 0,004 mg/kg při použití 2 kg.

19. Přerušte léčbu (oznámí to lékárník, když dosáhne vysazovací dávky), když:

    1. Clonidin - dávka je 0,15 mcg/kg/dávka Q3h nebo 0,2 mcg/kg/dávka Q4h (1 mcg/kg/den). Interval dávkování závisí na stravovacím režimu pacienta.
    2. Morfin - dávka je 0,015 mg/kg/dávka Q3h nebo 0,02 mg/kg/dávka Q4h (1 mg/kg/den). Interval dávkování závisí na stravovacím režimu pacienta.
20. Monitorujte po dobu minimálně 24 hodin kontrolou a dokumentováním standardních vitálních funkcí NICU (srdeční frekvence, krevní tlak, dýchání, teplota) a modifikovaných Finneganových skóre poté, co je léčba přerušena před propuštěním domů. Všichni pacienti na JIP jsou nepřetržitě monitorováni pomocí kardiopulmonálních monitorů, které zahrnují monitorování srdeční frekvence, krevního tlaku, dechové frekvence a saturace kyslíkem. Ošetřující lékař vyhodnotí tyto vitální funkce.

21. Známky rebound hypertenze lze pozorovat do 24 hodin po vysazení Clonidinu.10,11,13 Ošetřující lékař bude hodnotit toto, stejně jako standardní vitální funkce u všech pacientů po dobu 24 hodin po ukončení léčby.

    A. Podle Lexicomp:35 i. Poločas u dětí je 6,13 + 1,33 hodiny. ii. Přerušení léčby: Je nutné postupné vysazování (snižování perorálního okamžitého uvolňování nebo epidurální dávky postupně během 2 až 4 dnů, aby se zabránilo rebound hypertenzi). Klonidinový abstinenční syndrom je výraznější po náhlém ukončení dlouhodobé léčby než po krátkodobé léčbě (1 až 2 měsíce). Obvykle bylo spojeno s předchozím podáváním vysokých perorálních dávek (>1,2 mg denně u dospělých) a/nebo pokračováním v léčbě betablokátory. Krevní tlak se může zvýšit 8 až 24 hodin po poslední dávce.

    b. V naší studii budeme klonidin po určitou dobu vysazovat a v době, kdy bude klonidin vysazen, bude méně než ½ nejmenší terapeutické dávky. Krevní tlak bude monitorován po celou dobu odstavení klonidinu.

22. Nestabilita krevního tlaku (hypotenze a hypertenze) bude definována podle obrázků připojených na konci protokolu.

    1. Rozsahy krevního tlaku jsou následující:36

       • Systolický krevní tlak (SBP) (s použitím rozmezí od 35 týdnů do 44 týdnů)

         • Minimum: 50-70 mmHg
         • Maximum: 85-110 mmHg

       • Diastolický krevní tlak (s použitím rozmezí od 35 týdnů do 44 týdnů)

         • Minimum: 25-45 mmHg
         • Maximum: 55-70 mmHg

    2. Pokud je systolický krevní tlak vyšší než 113 mmHg ve 3 po sobě jdoucích měřeních, bude to považováno za hypertenzi.36

       • Krevní tlak bude měřen v pravé horní části paže. Budou měřeny tři po sobě jdoucí odečty ve dvouminutových intervalech.37,38 Pokud je průměr ze tří naměřených hodnot SBP vyšší než 113 mmHg, pak to splní požadavek na definici hypertenze. U hypertenze bude zahájena lékařská léčba.
       • Hydralazin je jedním z nejčastěji používaných léků používaných k léčbě hypertenze u novorozenců.38
       • Hydralazin (PO/NG/OG) 0,25 až 1 mg/kg/dávka každých 6 až 8 hodin; maximální dávka 7,5 mg/kg/den37,39
       • Krevní tlak a srdeční frekvence budou nadále monitorovány.
23. Kojenci mohou být propuštěni na fenobarbital.