Behandlung des neonatalen Abstinenzsyndroms mit Clonidin versus Morphin als Primärtherapie

Prospektive randomisierte Kontrollstudie. Es wird 2 Gruppen geben, die Kontrollgruppe und die Interventionsgruppe. Die Kontrollgruppe erhält den Pflegestandard, der derzeit für die NAS-Behandlung auf der Neugeborenen-Intensivstation des Cooper-Krankenhauses und in der Übergangsstation verwendet wird.

Morphin wird als Standardbehandlung verwendet, und wenn die Entzugserscheinungen nicht gut kontrolliert werden, kann Phenobarbital zu diesem Zeitpunkt als Notfalltherapie hinzugefügt werden. Daher sind sowohl Morphin als auch Phenobarbital Teil der Standardbehandlung am Cooper University Hospital für NAS. Die Interventionsgruppe wird mit Clonidin gegen NAS-Entzugssymptome behandelt, und wenn sie mit Clonidin nicht gut eingestellt ist, wird Phenobarbital als Rettungstherapie hinzugefügt.

Alle Medikamente, Clonidin, Morphin und Phenobarbital, werden oral über eine Spritze verabreicht, bevor mit der Nahrungsaufnahme begonnen wird.

Im Folgenden finden Sie die Behandlungsrichtlinien (weitere Einzelheiten finden Sie im Anhang):

1. Beobachten Sie Babys, die im Mutterleib Betäubungsmitteln ausgesetzt waren, mindestens 72 Stunden bis 5 Tage vor der Entlassung im Krankenhaus, um mögliche Entzugserscheinungen zu beobachten.

2. Sobald Säuglinge Entzugserscheinungen zeigen, werden die Säuglinge alle vier Stunden nach dem Füttern mit dem modifizierten Finnegan-Scoring-System bewertet:

   1. Wenn eine Punktzahl 8 oder höher ist, wird alle 2 Stunden gewertet
   2. Wenn drei aufeinanderfolgende Ergebnisse weniger als 8 betragen, wird nach dem Füttern wieder alle vier Stunden bewertet
3. Die Fächer werden ab einer Mindestdauer von 6 Stunden bewertet.
4. Die Behandlung wird eingeleitet, wenn drei aufeinanderfolgende Ergebnisse von 8 oder höher vorliegen.
5. Für jedes Baby, das sich einer NAS-Bewertung unterzieht, und wenn eine Therapie eingeleitet werden muss, wird eine Physio- und Ergotherapie konsultiert.

6. Blutdruck und Herzfrequenz werden von der Krankenpflegekraft überprüft und dokumentiert, sobald die Behandlung begonnen hat (der Zeitpunkt alle 3 oder alle 4 Stunden hängt vom Fütterungsplan des Babys ab) und wie folgt fortgesetzt:

   1. Überprüfen Sie in den ersten 24 Stunden (Tag 1 der Medikation) der Behandlung alle drei oder vier Stunden (mit Handauflegen).
   2. Überprüfen Sie alle acht Stunden (oder 6 Stunden mit Vorsicht) für die nächsten 24 Stunden (Tag 2 der Medikation).
   3. Kontrolle alle zwölf Stunden am 3. Behandlungstag und bis zum Absetzen der Therapie.
   4. Kontrolle alle zwölf Stunden für 24 Stunden nach Absetzen des Medikaments.
7. Wenn der Säugling im Alter von weniger als 7 Tagen mit der Medikation begonnen wird, wird das Geburtsgewicht für die Medikamentendosierung während der gesamten Studie, für die Entwöhnung und für die Erhöhung der Dosis verwendet. Wenn der Säugling nach 7 Lebenstagen mit der Medikation begonnen wird, wird das aktuelle Gewicht für den Beginn der Medikationsdosis verwendet und das gleiche Gewicht wird während der gesamten Studie sowie für Erhöhungen und Entwöhnung der Medikationsdosis verwendet.
8. Die Mutter/Erziehungsberechtigte des Babys wird kontaktiert, sobald festgestellt wird, dass das Baby nach seiner Geburt einem NAS-Risiko ausgesetzt sein könnte, und die Zustimmung zu diesem Zeitpunkt eingeholt wurde. Dies kann vor oder nach der Geburt des Kindes sein, aber vor Beginn einer medizinischen/pharmakologischen Behandlung von NAS.

9. Randomisierung in die Standardtherapiegruppe (Morphin-Gruppe) versus Interventionsgruppe (Clonidin-Gruppe).

   1. Wenn der behandelnde Arzt feststellt, dass der Patient eine pharmakologische Behandlung für NAS benötigt, wird ein Mitglied des Forschungsteams benachrichtigt.
   2. Das Vorliegen einer Einwilligung wird überprüft oder eine Einwilligung eingeholt.
   3. Es findet ein Randomisierungsverfahren statt.
   4. Die Krankenschwestern, Eltern und das medizinische Personal, das sich direkt um den Patienten kümmert, sind verblindet und wissen nicht, welcher bestimmten Gruppe der Patient randomisiert wird.

10. Beginnen Sie mit der Medikation

    1. Standardgruppe: Beginnen Sie oral (PO/NG/OG) Morphinsulfat mit 0,03 mg/kg/Dosis alle 3 Stunden oder 0,04 mg/kg/Dosis alle 4 Stunden, je nach Ernährungsplan des Babys.
    2. Interventionsgruppe: Beginnen Sie oral (PO/NG/OG) Clonidin-HCl (Catapress) mit 0,38 mcg/kg/Dosis alle 3 Stunden oder 0,5 mcg/kg/Dosis alle 4 Stunden, je nach Ernährungsplan des Babys.
11. Fahren Sie mit dem Scoring gemäß dem Standardprotokoll mit dem Modified Finnegan Scoring Tool fort.
12. Entwöhnen Sie das Medikament in den ersten 24 Stunden nicht, auch wenn die Werte niedrig sind

13. Für drei aufeinanderfolgende Ergebnisse von 8 oder mehr oder 2 Ergebnisse von mindestens 13:

    a. Erhöhen Sie die Dosis des Medikaments um 25% der vorherigen Dosis.

14. Bei einem Finnegan-Score von 12 oder mehr oder aufeinanderfolgenden Scores von über 8 kann eine Notfalldosis 1-2 pro 24 Stunden gegeben werden (je nachdem, welches Medikament der Patient erhält):

    1. Morphin 0,02 mg/kg
    2. Clonidin 0,25 mcg/kg

15. Wenn 3 aufeinanderfolgende Punktzahlen höher als 8 sind und wenn:

    1. Clonidin muss um mehr als das 4-fache erhöht werden, Phenobarbital-Natrium (65-mg-Durchstechflasche oder 130-mg-Durchstechflasche, abhängig von der Dosis, die auf dem Gewicht des Patienten basiert) kann oral (PO/NG/OG) mit 5 mg/kg/Tag hinzugefügt werden geteilt BID = 2,5 mg/kg, alle 12 Stunden. Keine Ladedosen.
    2. Morphin muss um mehr als das 4-fache erhöht werden, Phenobarbital oral (PO/NG/OG) kann mit 5 mg/kg/Tag, aufgeteilt auf BID = 2,5 mg/kg, alle 12 Stunden hinzugefügt werden. Keine Ladedosen.
16. Stellen Sie das Gewicht von Phenobarbital nicht ein, es sei denn, die NAS-Symptome des Patienten sind nicht stabil oder es gibt Schwierigkeiten beim Absetzen von Clonidin oder Morphin.
17. Clonidin oder das Morphin werden nicht gewichtsangepasst, wenn der Patient weiter wächst und an Gewicht zunimmt.

18. Sobald der Patient stabil ist (Scores

    a. Beispiel: Wenn mit 0,04 mg/kg basierend auf 2 kg begonnen wird, wird mit 0,004 mg/kg abgewöhnt, wenn 2 kg verwendet werden.

19. Setzen Sie die Medikation ab (wird vom Apotheker benachrichtigt, wenn die Absetzdosis erreicht ist), wenn:

    1. Clonidin – Die Dosis beträgt 0,15 µg/kg/Dosis alle 3 Stunden oder 0,2 µg/kg/Dosis alle 4 Stunden (1 µg/kg/Tag). Das Dosierungsintervall hängt vom Ernährungsplan des Patienten ab.
    2. Morphin – Die Dosis beträgt 0,015 mg/kg/Dosis alle 3 Stunden oder 0,02 mg/kg/Dosis alle 4 Stunden (1 mg/kg/Tag). Das Dosierungsintervall hängt vom Ernährungsplan des Patienten ab.
20. Überwachen Sie den Patienten mindestens 24 Stunden lang, indem Sie nach Absetzen der Medikation vor der Entlassung nach Hause die standardmäßigen Vitaldaten der Neugeborenen-Intensivstation (Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Temperatur) und die modifizierten Finnegan-Scores überprüfen und dokumentieren. Alle Patienten auf der neonatologischen Intensivstation werden kontinuierlich mit Herz-Lungen-Monitoren überwacht, die die Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung umfassen. Der behandelnde Arzt wird diese Vitalzeichen auswerten.

21. Anzeichen einer Rebound-Hypertonie können innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen von Clonidin beobachtet werden.10,11,13 Der behandelnde Arzt wird dies sowie die Standard-Vitalwerte bei allen Patienten für 24 Stunden nach Absetzen der Therapie untersuchen.

    a. Gemäß Lexicomp:35 i. Die Halbwertszeit bei Kindern beträgt 6,13 + 1,33 Stunden. ii. Absetzen der Therapie: Ein schrittweises Absetzen ist erforderlich (verringern Sie die orale Verabreichung mit sofortiger Freisetzung oder die epidurale Dosis schrittweise über 2 bis 4 Tage, um eine Rebound-Hypertonie zu vermeiden). Das Clonidin-Entzugssyndrom ist nach abruptem Absetzen einer Langzeittherapie stärker ausgeprägt als nach einer Kurzzeittherapie (1 bis 2 Monate). Es wurde normalerweise mit der vorherigen Verabreichung hoher oraler Dosen (> 1,2 mg täglich bei Erwachsenen) und/oder der Fortsetzung einer Betablocker-Therapie in Verbindung gebracht. Der Blutdruck kann 8 bis 24 Stunden nach der letzten Dosis ansteigen.

    b. In unserer Studie werden wir Clonidin über einen bestimmten Zeitraum entwöhnen, und wenn Clonidin abgesetzt wird, wird es weniger als die Hälfte der kleinsten therapeutischen Dosis sein. Der Blutdruck wird während der gesamten Dauer der Clonidin-Entwöhnung überwacht.

22. Blutdruckinstabilität (Hypotonie und Hypertonie) wird gemäß den am Ende des Protokolls beigefügten Zahlen definiert.

    1. Die Blutdruckbereiche sind wie folgt:36

       • Systolischer Blutdruck (SBP) (unter Verwendung des Bereichs von 35 Wochen bis 44 Wochen)

         • Minimum: 50-70 mmHg
         • Maximal: 85-110 mmHg

       • Diastolischer Blutdruck (unter Verwendung des Bereichs von 35 Wochen bis 44 Wochen)

         • Minimum: 25-45 mmHg
         • Maximal: 55-70 mmHg

    2. Wenn der systolische Blutdruck bei 3 aufeinanderfolgenden Messungen mehr als 113 mmHg beträgt, wird dies als Bluthochdruck angesehen.36

       • Der Blutdruck wird am rechten Oberarm gemessen. Es werden drei aufeinanderfolgende Messwerte im Abstand von 2 Minuten gemessen.37,38 Wenn der Durchschnitt der drei Messwerte des SBP mehr als 113 mmHg beträgt, erfüllt dies die Anforderungen für die Definition von Bluthochdruck. Bei Bluthochdruck wird eine medizinische Behandlung eingeleitet.
       • Hydralazin ist eines der am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck bei Neugeborenen.38
       • Hydralazin (PO/NG/OG) 0,25 bis 1 mg/kg/Dosis alle 6 bis 8 Stunden; Höchstdosis 7,5 mg/kg/Tag37,39
       • Blutdruck und Herzfrequenz werden weiterhin überwacht.
23. Säuglinge können auf Phenobarbital entlassen werden.