Behandling av neonatalt abstinenssyndrom med klonidin versus morfin som primær terapi

Prospektiv randomisert kontrollforsøk. Det vil være 2 grupper, kontrollgruppe og intervensjonsgruppe. Kontrollgruppen vil motta standarden for omsorg som brukes for NAS-behandling for tiden i Cooper Hospital NICU og overgangsbarnehage.

Morfin brukes som standardbehandling, og hvis abstinenssymptomene ikke er godt kontrollert, kan Phenobarbital tilsettes som en redningsterapi på det tidspunktet. Derfor er både morfin og fenobarbital en del av standardbehandlingen ved Cooper University Hospital for NAS. Intervensjonsgruppen vil bli behandlet med Clonidine for abstinenssymptomer ved NAS, og hvis den ikke er godt kontrollert med Clonidin, vil Phenobarbital bli lagt til som en redningsterapi.

Alle medisiner, klonidin, morfin og fenobarbital, vil bli administrert oralt via sprøyte, før initiering av fôring.

Følgende er behandlingsretningslinjene (se vedlagte for mer informasjon):

1. Observer babyer som er utsatt for narkotika in utero på sykehuset i minimum 72 timer til 5 dager før utskrivning, for å overvåke for mulige abstinenssymptomer.

2. Når spedbarn viser tegn på abstinenser, vil spedbarnet bli skåret ved hjelp av Modified Finnegan Scoring System hver fjerde time etter mating:

   1. Hvis en poengsum er 8 eller høyere, vil poengsummen skje hver 2. time
   2. Hvis tre påfølgende poengsummer er mindre enn 8, vil poengsummen gå tilbake til hver fjerde time, etter feeds
3. Fagene vil bli skåret fra minimum 6 timer.
4. Behandlingen vil bli igangsatt hvis det er tre påfølgende skårer på 8 eller høyere.
5. For hver baby som gjennomgår NAS-scoring, og hvis terapi må igangsettes, vil fysio- og ergoterapi bli konsultert.

6. Blodtrykk og hjertefrekvens vil bli sjekket av sykepleieren ved sengen og dokumentert når behandlingen er startet (tidspunkt for hver 3. eller hver 4. time vil avhenge av matplanen til babyen) og fortsettes som følger:

   1. Sjekk hver tredje eller fjerde time (med hendene på omsorg) de første 24 timene (dag 1 av medisinering) av behandlingen.
   2. Sjekk hver åttende time (eller 6. time med forsiktighet) de neste 24 timene (dag 2 med medisinering).
   3. Sjekk hver 12. time for dag 3 av behandlingen og frem til seponering av behandlingen.
   4. Sjekk hver 12. time i 24 timer etter seponering av medisinen.
7. Dersom spedbarnet startes på medisiner ved mindre enn 7 dagers alder, vil fødselsvekten bli brukt til medisindosering gjennom hele studien, til avvenning og til å øke dosen. Dersom spedbarnet startes på medisiner etter 7 levedager, vil gjeldende vekt brukes til oppstart av medisindose og samme vekt vil bli brukt gjennom hele studien, og for økning og avvenning av medisindosen.
8. Mor/verge til babyen vil bli kontaktet så snart det er bestemt at babyen kan være i faresonen for NAS når han/hun er født og samtykket innhentet på det tidspunktet. Dette kan være før eller etter babyens fødsel, men før oppstart av medisinsk/farmakologisk behandling av NAS.

9. Randomisering til standard terapigruppe (morfingruppen) versus intervensjonsgruppen (klonidingruppen).

   1. Når pasienten er fast bestemt på å trenge farmakologisk behandling for NAS av behandlende lege, vil et medlem av forskerteamet bli varslet.
   2. Tilstedeværelse av samtykke vil bli bekreftet, eller samtykke innhentet.
   3. Randomiseringsprosedyre vil finne sted.
   4. Sykepleierne, foreldrene og det medisinske personalet som tar seg direkte av pasienten vil bli blindet og være uvitende om spesifikk gruppe pasienten er randomisert til.

10. Start medisinering

    1. Standardgruppe: Start oral (PO/NG/OG) morfinsulfat med 0,03 mg/kg/dose hver 3. time eller 0,04 mg/kg/dose hver 4. time, avhengig av babyens fôringsplan.
    2. Intervensjonsgruppe: Start oral (PO/NG/OG) Clonidine HCl (Catapress) med 0,38 mcg/kg/dose hver 3. time eller 0,5 mcg/kg/dose hver 4. time, avhengig av babyens matingsplan.
11. Fortsett å score i henhold til standardprotokollen ved å bruke Modified Finnegan Scoring Tool.
12. Ikke avvenn medisinen de første 24 timene, selv om poengsummen er lav

13. For tre påfølgende poengsummer på 8 eller høyere, eller 2 poengsummer større enn eller lik 13:

    en. Øk dosen av medisinen med 25 % av den forrige dosen.

14. Hvis det er en Finnegan-score på 12 eller høyere eller påfølgende skårer over 8, kan du gi en redningsdose 1-2 per 24 timer (av hvilken medisin pasienten får):

    1. Morfin 0,02 mg/kg
    2. Klonidin 0,25 mcg/kg

15. Hvis det er 3 påfølgende skårer høyere enn 8 og hvis:

    1. Klonidin må økes mer enn 4 ganger, kan tilsette fenobarbitalnatrium (65 mg hetteglass eller 130 mg hetteglass avhengig av dosen som er basert på pasientens vekt) oral (PO/NG/OG) med 5 mg/kg/dag delt BID = 2,5 mg/kg, hver 12. time. Ingen ladedoser.
    2. Morfin må økes mer enn 4 ganger, kan legge til Phenobarbital oral (PO/NG/OG) med 5 mg/kg/dag delt BID = 2,5 mg/kg, hver 12. time. Ingen ladedoser.
16. Ikke vektjustering Fenobarbital med mindre pasientens NAS-symptomer ikke er stabile eller det er vanskeligheter med å avvenne klonidin eller morfin.
17. Klonidin eller morfin vil ikke bli vektjustert ettersom pasienten fortsetter å vokse og gå opp i vekt.

18. Når pasienten er stabil (skårer

    en. Eksempel: Hvis startet med 0,04 mg/kg basert på 2 kg, vil avvenning med 0,004 mg/kg ved bruk av 2 kg.

19. Seponer medisinering (varslet av farmasøyten når seponeringsdosen er nådd) når:

    1. Clonidin - dose er på 0,15 mcg/kg/dose Q3h eller 0,2 mcg/kg/dose Q4h (1 mcg/kg/dag). Doseringsintervallet avhenger av fôringsskjemaet til pasienten.
    2. Morfin - dose er på 0,015 mg/kg/dose Q3h eller 0,02 mg/kg/dose Q4h (1 mg/kg/dag). Doseringsintervallet avhenger av fôringsskjemaet til pasienten.
20. Overvåk i minimum 24 timer ved å sjekke og dokumentere standard NICU-vital (hjertefrekvens, blodtrykk, respirasjon, temperatur) og modifiserte Finnegan-score etter at medisinen er avbrutt før utskrivning hjem. Alle pasienter i NICU overvåkes kontinuerlig ved hjelp av hjerte-lungemonitorer som inkluderer overvåking av hjertefrekvens, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning. Behandlende lege vil vurdere disse vitale tegnene.

21. Tegn på rebound hypertensjon kan sees innen 24 timer etter seponering av Clonidine.10,11,13 Behandlende lege vil evaluere for dette, samt standard vital hos alle pasienter i 24 timer etter seponering av behandlingen.

    en. I henhold til Lexicomp:35 i. Halveringstiden hos barn er 6,13 + 1,33 timer. ii. Seponering av behandlingen: Gradvis seponering er nødvendig (avtrapping av oral umiddelbar frigjøring eller epidural dose gradvis over 2 til 4 dager for å unngå rebound hypertensjon). Clonidinabstinenssyndromet er mer uttalt etter brå seponering av langtidsbehandling enn etter korttidsbehandling (1 til 2 måneder). Det har vanligvis vært assosiert med tidligere administrering av høye orale doser (>1,2 mg daglig hos voksne) og/eller fortsettelse av betablokkerbehandling. Blodtrykket kan øke 8 til 24 timer etter siste dose.

    b. I vår studie vil vi avvenne Clonidin over en periode, og når Clonidin seponeres vil det være mindre enn ½ av den minste terapeutiske dosen. Blodtrykket vil bli overvåket under hele varigheten av klonidinavvenning.

22. Blodtrykksustabilitet (hypotensjon og hypertensjon) vil bli definert i henhold til tallene vedlagt på slutten av protokollen.

    1. Blodtrykksintervallene er som følger:36

       • Systolisk blodtrykk (SBP) (bruker området fra 35 uker til 44 uker)

         • Minimum: 50-70 mmHg
         • Maksimum: 85-110 mmHg

       • Diastolisk blodtrykk (bruker området fra 35 uker til 44 uker)

         • Minimum: 25-45 mmHg
         • Maksimum: 55-70 mmHg

    2. Hvis det systoliske blodtrykket er mer enn 113 mmHg ved 3 påfølgende målinger, vil dette betraktes som hypertensjon.36

       • Blodtrykket vil bli målt i høyre overarm. Tre påfølgende avlesninger med 2 minutters intervall vil bli målt.37,38 Hvis gjennomsnittet av de tre avlesningene av SBP er mer enn 113 mmHg, vil dette oppfylle kravet til definisjonen av hypertensjon. Medisinsk behandling vil bli igangsatt for hypertensjon.
       • Hydralazin er en av de mest brukte medisinene som brukes for hypertensjon hos nyfødte.38
       • Hydralazin (PO/NG/OG) 0,25 til 1 mg/kg/dose hver 6. til 8. time; maksimal dose 7,5 mg/kg/dag37,39
       • Blodtrykk og hjertefrekvens vil fortsatt bli overvåket.
23. Spedbarn kan skrives ut på Phenobarbital.