Tratamento da Síndrome de Abstinência Neonatal com Clonidina Versus Morfina como Terapia Primária

Estudo de controle randomizado prospectivo. Haverá 2 grupos, grupo de controle e o grupo de intervenção. O grupo de controle receberá o padrão de atendimento usado para o tratamento NAS atualmente na UTIN do Cooper Hospital e no berçário de transição.

A morfina é usada como tratamento padrão e, se os sintomas de abstinência não forem bem controlados, o fenobarbital pode ser adicionado como terapia de resgate nesse momento. Portanto, tanto a morfina quanto o fenobarbital fazem parte do tratamento padrão no Cooper University Hospital para NAS. O grupo de intervenção será tratado com Clonidina para sintomas de abstinência de NAS e, se não for bem controlado com Clonidina, o Fenobarbital será adicionado como terapia de resgate.

Todos os medicamentos, Clonidina, Morfina e Fenobarbital serão administrados por via oral via seringa, antes do início da alimentação.

A seguir estão as diretrizes de tratamento (ver anexo para mais detalhes):

1. Observe bebês expostos a narcóticos in utero no hospital por um período mínimo de 72 horas a 5 dias antes da alta, para monitorar possíveis sintomas de abstinência.

2. Assim que os bebês apresentarem sinais de abstinência, eles serão pontuados usando o Sistema de Pontuação Finnegan Modificado a cada quatro horas após as mamadas:

   1. Se a pontuação for 8 ou superior, a pontuação será feita a cada 2 horas
   2. Se três pontuações consecutivas forem inferiores a 8, a pontuação voltará a cada quatro horas, após as alimentações
3. As disciplinas serão pontuadas a partir de um mínimo de 6 horas.
4. O tratamento será iniciado se houver três pontuações consecutivas de 8 ou mais.
5. Para cada bebê submetido à pontuação do NAS, e se a terapia precisar ser iniciada, a fisioterapia e a terapia ocupacional serão consultadas.

6. A pressão arterial e a frequência cardíaca serão verificadas pela enfermeira de cabeceira e documentadas assim que o tratamento for iniciado (o tempo de cada 3 ou 4 horas dependerá do horário de alimentação do bebê) e continuado da seguinte forma:

   1. Verifique a cada três ou quatro horas (com as mãos no cuidado) durante as primeiras 24 horas (dia 1 da medicação) de tratamento.
   2. Verifique a cada oito horas (ou 6 horas com cuidado) nas próximas 24 horas (dia 2 da medicação).
   3. Verifique a cada doze horas para o dia 3 do tratamento e até a descontinuação da terapia.
   4. Verifique a cada doze horas por 24 horas após a interrupção da medicação.
7. Se o lactente iniciar a medicação com menos de 7 dias de idade, o peso ao nascer será usado para a dosagem da medicação ao longo do estudo, para o desmame e para o aumento da dose. Se o lactente iniciar a medicação após 7 dias de vida, o peso atual será usado para o início da dose da medicação e o mesmo peso será usado durante todo o estudo e para aumentos e desmame da dose da medicação.
8. A mãe/responsável do bebê será abordada assim que for determinado que o bebê pode estar em risco de NAS após o nascimento e o consentimento obtido naquele momento. Isso pode ocorrer antes ou depois do nascimento do bebê, mas antes do início do tratamento médico/farmacológico da NAS.

9. Randomização para o grupo de terapia padrão (grupo morfina) versus grupo de intervenção (grupo clonidina).

   1. Quando for determinado que o paciente precisa de tratamento farmacológico para NAS pelo médico assistente, um membro da equipe de pesquisa será notificado.
   2. A presença do consentimento será verificada ou o consentimento obtido.
   3. O procedimento de randomização ocorrerá.
   4. Os enfermeiros, pais e a equipe médica que cuidam diretamente do paciente serão cegos e não terão conhecimento do grupo específico para o qual o paciente foi randomizado.

10. Iniciar Medicação

    1. Grupo padrão: Iniciar sulfato de morfina oral (PO/NG/OG) a 0,03 mg/kg/dose a cada 3 horas ou 0,04 mg/kg/dose a cada 4 horas, dependendo do horário de alimentação do bebê.
    2. Grupo de intervenção: Iniciar clonidina HCl oral (PO/NG/OG) (Catapress) a 0,38 mcg/kg/dose a cada 3 horas ou 0,5 mcg/kg/dose a cada 4 horas, dependendo do horário de alimentação do bebê.
11. Continue pontuando de acordo com o protocolo padrão usando a Ferramenta de Pontuação Finnegan Modificada.
12. Não desmame a medicação nas primeiras 24 horas, mesmo que os escores sejam baixos

13. Para três pontuações consecutivas de 8 ou mais, ou 2 pontuações maiores ou iguais a 13:

    uma. Aumentar a dose do medicamento em 25% da dose anterior.

14. Se houver uma pontuação de Finnegan de 12 ou mais ou pontuações consecutivas acima de 8, pode-se administrar uma dose de resgate 1-2 a cada 24 horas (de qualquer medicamento que o paciente esteja recebendo):

    1. Morfina 0,02 mg/kg
    2. Clonidina 0,25 mcg/kg

15. Se houver 3 pontuações consecutivas superiores a 8 e se:

    1. A clonidina precisa ser aumentada em mais de 4 vezes, pode-se adicionar Fenobarbital Sódico (frasco de 65 mg ou frasco de 130 mg, dependendo da dose que é baseada no peso do paciente) oral (PO/NG/OG) a 5 mg/kg/dia BID dividido = 2,5 mg/kg, a cada 12 horas. Sem doses de ataque.
    2. A morfina precisa ser aumentada em mais de 4 vezes, pode-se adicionar Fenobarbital oral (PO/NG/OG) a 5 mg/kg/dia dividido BID = 2,5 mg/kg, a cada 12 horas. Sem doses de ataque.
16. Não ajuste o peso do Fenobarbital, a menos que os sintomas de NAS do paciente não estejam estáveis ​​ou haja dificuldade para desmamar Clonidina ou Morfina.
17. A clonidina ou a morfina não serão ajustadas ao peso, pois o paciente continua a crescer e ganhar peso.

18. Assim que o paciente estiver estável (pontuações

    uma. Exemplo: Se começou com 0,04 mg/kg com base em 2 kg, desmamará em 0,004 mg/kg, usando 2 kg.

19. Descontinuar a medicação (notificada pelo farmacêutico quando atingir a dose de suspensão) quando:

    1. Clonidina - a dose é de 0,15 mcg/kg/dose Q3h ou 0,2 mcg/kg/dose Q4h (1 mcg/kg/dia). O intervalo de dosagem depende do horário de alimentação do paciente.
    2. Morfina - a dose é de 0,015 mg/kg/dose Q3h ou 0,02 mg/kg/dose Q4h (1 mg/kg/dia). O intervalo de dosagem depende do horário de alimentação do paciente.
20. Monitore por no mínimo 24 horas, verificando e documentando os sinais vitais padrão da UTIN (frequência cardíaca, pressão arterial, respiração, temperatura) e Pontuações Finnegan Modificadas após a interrupção da medicação antes da alta para casa. Todos os pacientes na UTIN são monitorados continuamente usando monitores cardiopulmonares, que incluem monitoramento da frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio. O médico assistente avaliará esses sinais vitais.

21. Sinais de hipertensão rebote podem ser vistos dentro de 24 horas após a descontinuação da Clonidina.10,11,13 O médico assistente avaliará isso, bem como os sinais vitais padrão em todos os pacientes por 24 horas após a descontinuação da terapia.

    uma. Conforme Lexicomp:35 i. A meia-vida em crianças é de 6,13 + 1,33 horas. ii. Descontinuação da terapia: é necessária a retirada gradual (diminuir a liberação oral imediata ou a dose epidural gradualmente ao longo de 2 a 4 dias para evitar hipertensão rebote). A síndrome de abstinência de clonidina é mais pronunciada após a interrupção abrupta da terapia de longo prazo do que após a terapia de curto prazo (1 a 2 meses). Geralmente tem sido associada à administração prévia de altas doses orais (>1,2 mg por dia em adultos) e/ou continuação da terapia com betabloqueadores. A pressão arterial pode aumentar 8 a 24 horas após a última dose.

    b. Em nosso estudo, desmamaremos a Clonidina durante um período de tempo e, quando a Clonidina for descontinuada, será inferior a ½ da menor dose terapêutica. A pressão arterial será monitorada durante todo o desmame da Clonidina.

22. A instabilidade da pressão arterial (hipotensão e hipertensão) será definida conforme as figuras anexas ao final do protocolo.

    1. As faixas de pressão arterial são as seguintes:36

       • Pressão arterial sistólica (PAS) (usando o intervalo de 35 semanas a 44 semanas)

         • Mínimo: 50-70 mmHg
         • Máximo: 85-110 mmHg

       • Pressão arterial diastólica (usando o intervalo de 35 semanas a 44 semanas)

         • Mínimo: 25-45 mmHg
         • Máximo: 55-70 mmHg

    2. Se a pressão arterial sistólica for superior a 113 mmHg em 3 leituras consecutivas, isso será considerado hipertensão.36

       • A pressão arterial será medida no braço direito. Três leituras consecutivas em intervalos de 2 minutos serão medidas.37,38 Se a média das três leituras da PAS for superior a 113 mmHg, isso atenderá ao requisito para a definição de hipertensão. Será iniciado tratamento médico para hipertensão.
       • A hidralazina é um dos medicamentos mais usados ​​para hipertensão em neonatos.38
       • Hidralazina (PO/NG/OG) 0,25 a 1 mg/kg/dose a cada 6 a 8 horas; dose máxima 7,5 mg/kg/dia37,39
       • A pressão arterial e a frequência cardíaca continuarão a ser monitoradas.
23. Bebês podem receber alta com fenobarbital.