Effet d'un régime pauvre en résidus par rapport aux recommandations diététiques de l'INCan chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus

Au Mexique, le cancer du col de l'utérus (CC) est la deuxième cause de décès chez les femmes, avec un taux de mortalité de 4000 femmes/an. Parmi les patients suivis par l'INCan, 80% sont diagnostiqués avec un CC localement avancé et 30% de ces derniers présentent des comorbidités. L'hypertension peut être présente chez 20 % des patients, l'obésité chez 18 % et le diabète chez 6,8 %. Ces comorbidités affectent l'efficacité du traitement, augmentent le risque de dénutrition, d'événements indésirables, d'hospitalisation, augmentent la durée d'hospitalisation et détériorent la qualité de vie, voire augmentent le risque de décès. De plus, 10 à 20 % des patients présentent une altération des reins. La principale raison de la maladie rénale est l'obstruction urétérale. Le taux de filtration glomérulaire se détériore avec l'âge et de nombreux patients ont des maladies médicales comorbides qui compromettent davantage les reins. Le traitement de référence du CC est une chimio-radiothérapie concomitante utilisant le cisplatine comme radiosensibilisant et une curiethérapie en fin de traitement. Des études développées à l'INCan ont décrit les symptômes de toxicité aiguë chez les patients CC utilisant ce traitement : nausées, vomissements, diarrhée, cystite, radioépithélite, leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie. La radiothérapie pelvienne provoque une toxicité gastro-intestinale, qui est le facteur limitant le plus important pour que les patients terminent leur traitement. Le traitement du cancer, ainsi que la tumeur elle-même et d'autres facteurs, provoquent la malnutrition, ce qui confère un mauvais pronostic quant à la réponse du patient au traitement et à sa survie. Il existe un risque nutritionnel chez ces patients au moment du diagnostic, du fait des altérations métaboliques induites par la tumeur, et des effets secondaires induits par le traitement. Les directives internationales pour les patients atteints de cancer recommandent une évaluation nutritionnelle chez ces patients avant qu'ils ne commencent le traitement, afin que le risque nutritionnel puisse être détecté et que le patient puisse commencer une intervention diététique pour prévenir la malnutrition. Plusieurs auteurs ont étudié la prise en charge diététique qui peut aider à réduire les effets gastro-intestinaux chez les patients cancéreux recevant une radiothérapie pelvienne. Pour réduire la diarrhée et prévenir la malnutrition, l'approche diététique recommandée est un régime pauvre en résidus composé de 20 à 25 % de matières grasses, 5 g de lactose et 20 g de fibres. Actuellement, l'INCan ne suit pas le processus de soins nutritionnels pour les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus; des recommandations écrites sont données aux patients avec une liste d'aliments autorisés ou non, sans autre évaluation ou intervention nutritionnelle. Les enquêteurs ont décrit l'état nutritionnel des patients CC subissant une chimio-radiothérapie concomitante. Il a été observé qu'à la fin du traitement anticancéreux, soit une période de 9 semaines, 81,8 % des patients sont devenus malnutris ; 96% des patients ont perdu du poids, dont 78% ont eu une perte de poids sévère.

L'objectif de cet essai clinique est d'évaluer un régime pauvre en résidus chez les patients CC, en considérant les modifications nécessaires pour chaque patient si des morbidités sont présentes, en comparaison avec les recommandations alimentaires actuelles utilisées à l'INCan. Une évaluation nutritionnelle approfondie comprenant des données anthropométriques, des données diététiques, des évaluations de la toxicité gastro-intestinale et de la qualité de vie sera effectuée.

Les objectifs particuliers sont les suivants :

1. Identifier l'état nutritionnel des patients CC avant, pendant et après le traitement par chimio-radiothérapie, dans les groupes d'intervention et de contrôle.
2. Déterminer l'association de la malnutrition et de la toxicité gastro-intestinale pendant et après le traitement, dans les groupes d'intervention et de contrôle.
3. Évaluer la qualité de vie des patients avant, pendant et après le traitement, dans les deux groupes.
4. Établir l'association entre l'état nutritionnel et la réponse au traitement, dans les deux groupes.

L'objectif est basé sur l'hypothèse suivante : les patients recevant l'intervention nutritionnelle personnalisée avec le régime pauvre en résidus maintiendront un meilleur état nutritionnel pendant le traitement, ce qui se traduira par moins de patients malnutris, par rapport au groupe témoin.

Méthodes.

Étudier le design. Essai clinique randomisé, ouvert, factoriel 3X2. Évaluer l'efficacité d'un régime pauvre en résidus sur l'état nutritionnel, la toxicité gastro-intestinale et la qualité de vie des patients atteints de CC se référant à l'Institut national du cancer du Mexique (INCan). Seront incluses 320 patientes, atteintes de tumeurs malignes cervicales d'origine épithéliale au niveau du col de l'utérus, candidates à la chimio-radiothérapie.

L'intervention diététique consistera en un régime pauvre en résidus : 20 % de kcal provenant des lipides, 5 g de lactose/jour, 20 g de fibres/jour (5 g de fibres insolubles).

L'intervention diététique sera adaptée aux besoins individuels du patient, en fonction de la présence de comorbidités ou de détérioration rénale.

1. Pas de comorbidités. Energie : 20-30 kcal/kg de poids corporel/jour. Protéines : 1,3 g/kg de poids corporel/jour.
2. Comorbidités (diabète, hypertension), ou patient gériatrique. Energie : 25-30 kcal/kg de poids corporel/jour. Protéines : 1,5 g/kg de poids corporel/jour.
3. Détérioration rénale.

Energie : 30-35 kcal/kg de poids corporel/jour.

Protéines : 1 g/kg de poids corporel/jour.

Sodium : 2000-2300 mg/jour

Potassium : 1900-2730 mg/jour

Phosphore : 800-1000 mg/jour

Le groupe témoin recevra les recommandations écrites standard de l'INCan, qui énumèrent les aliments autorisés et les aliments non autorisés.

Taille de l'échantillon.

Un espace échantillon de 320 patients sera inclus si le consentement préalable est acquis et s'ils répondent aux critères d'inclusion. Cet essai clinique envisage 3 strates avec 2 niveaux.

Analyses statistiques.

Une analyse univariée sera effectuée pour décrire la population étudiée. Des statistiques descriptives seront utilisées pour obtenir des mesures de tendance centrale et de dispersion, ainsi que la fréquence de distribution des variables qualitatives. Le pourcentage de changement de l'état nutritionnel sera calculé à l'aide du test de Friedman. Le test du chi carré sera utilisé pour comparer l'évaluation de base à l'évaluation finale, et le test du chi carré sera utilisé pour comparer les groupes d'étude. Tous les intervalles de confiance seront construits avec une confiance de 95 % (α=0,05). L'interprétation des résultats de l'étude relèvera de la responsabilité des chercheurs. Le traitement et l'analyse des données seront effectués avec le progiciel SPSS (version 19.0®) pour Microsoft.

Analyse d'efficacité.

L'efficacité sera évaluée chez les patients qui se qualifient pour être inclus dans l'analyse du protocole. Pour évaluer l'efficacité, le diagnostic nutritionnel tout au long de l'évolution clinique sera analysé dans les groupes d'intervention et de contrôle. En outre, des réponses sur la toxicité et la qualité de vie seront obtenues.

Procédures.

Traitement. Le traitement anticancéreux consistera en Cisplatine comme radiosensibilisant, à la posologie de 40 mg/m2/semaine pendant 6 semaines. Chez les patients présentant une altération de la fonction rénale, la gemcitabine sera utilisée à la place du cisplatine, à la posologie de 300 mg/m2/semaine pendant 6 semaines. En parallèle, une radiothérapie pelvienne externe sera appliquée à une dose totale de 50,4 Gy divisée en 28 fractions, 1,8 Gy/jour/5 jours par semaine, pendant 6 semaines. Après avoir terminé la chimio-radiothérapie concomitante, la curiethérapie intracavitaire sera administrée à faible dose (30 Gy de Césium 137) ou à forte dose (Iridium). Avant d'initier la chimio-radiothérapie, une évaluation complète sera appliquée comme mentionné.

Une fois les critères d'éligibilité vérifiés, les patients seront assignés au hasard au groupe d'intervention ou au groupe témoin.

Visites pendant l'étude. Après avoir signé le consentement éclairé, la patiente sera informée du moment où elle commencera à participer à l'étude (visite de sélection). Si le patient respecte les critères d'inclusion, un total de 5 visites seront programmées : (1) à la semaine -2, 2 semaines avant le traitement ; (2) à la semaine 0, au début du traitement ; (3) à la semaine 3, au 3ème cycle de chimiothérapie ; (4) à la semaine 9, à la fin de la curiethérapie ; et (5) à la semaine 21, 3 mois après la fin du traitement.

Surveillance.

Une évaluation approfondie de chaque visite sera effectuée à l'aide des outils suivants :

• Évaluation globale subjective générée par le patient.
• Données anthropométriques : poids, taille, tour de taille, tour de hanches, tour de bras.
• Indice de masse corporelle.
• Rapport taille/hanche.
• Composition corporelle (impédance bioélectrique).
• % perte de poids.
• Dynamométrie manuelle.
• Données diététiques : rappel de 24 heures et fréquence des questionnaires sur la prise alimentaire.
• % apport énergétique recommandé.
• Marqueurs biochimiques : albumine sérique, nombre de lymphocytes.
• Toxicité gastro-intestinale à l'aide du CTCAE v4.03.
• Qualité de vie avec les QLQ-C30 et CxC24.

Collecte d'échantillons. Aucun échantillon de tissu ou de sang supplémentaire ne sera obtenu, autre que les échantillons de sang utilisés dans le cadre des tests de routine en laboratoire clinique.

Acquisition du consentement éclairé. Lors de la visite de dépistage, le consentement écrit sera lu et expliqué au patient, clarifiant les risques et les avantages liés à l'étude. Deux témoins, indépendants de l'étude, seront présents. Le patient aura le choix de ne pas participer ou de se retirer de l'étude à tout moment, sa décision n'affectera pas la qualité des soins et du traitement que le médecin traitant fournira. Le chercheur sera régi par les principes éthiques établis dans l'Accord d'Helsinki. Le médecin répondra adéquatement à toutes les questions d'intérêt pour le patient.

Considérations éthiques.

Le comité de recherche et le comité d'éthique de l'Institut national du cancer du Mexique ont approuvé le protocole et le document de consentement éclairé.

Les patients participant à cette étude seront informés, par le biais du consentement éclairé, de tous les détails concernant cet essai. Les patients qui acceptent de participer à l'essai exprimeront leur volonté en signant le document de consentement éclairé, étant précisé qu'ils peuvent quitter l'essai à tout moment, s'ils le souhaitent.

Considérations réglementaires.

Cette étude respecte les principes éthiques établis par la communauté internationale, conformément aux Bonnes Pratiques Cliniques, au Code de Nüremberg, à l'Accord d'Helsinki, à la Déclaration de Conformité avec la Conférence Internationale sur l'Harmonisation des Lignes Directrices pour les Bonnes Pratiques Cliniques et au Règlement de l'Ordre Général Droit de la santé en matière de recherche pour la santé.