Effect van een residuarm dieet in vergelijking met de dieetaanbevelingen van de INCan bij patiënten met baarmoederhalskanker

In Mexico is baarmoederhalskanker (CC) de op een na meest voorkomende doodsoorzaak bij vrouwen, met een sterftecijfer van 4000 vrouwen/jaar. Van de patiënten die door de INCan worden bezocht, wordt bij 80% de diagnose lokaal gevorderde CC gesteld en bij 30% van deze patiënten is comorbiditeit aanwezig. Hypertensie kan aanwezig zijn bij 20% van de patiënten, obesitas bij 18% en diabetes bij 6,8%. Deze comorbiditeiten beïnvloeden de doeltreffendheid van de behandeling, verhogen het risico op ondervoeding, op bijwerkingen, ziekenhuisopname, verhogen het verblijf in het ziekenhuis en verslechteren de kwaliteit van leven, en verhogen zelfs het risico op overlijden. Bovendien vertoont 10 tot 20% van de patiënten nierverslechtering. De belangrijkste reden voor nierziekte is ureterobstructie. De glomerulaire filtratiesnelheid verslechtert met de leeftijd en veel patiënten hebben comorbide medische aandoeningen die de nieren verder aantasten. De standaardbehandeling voor CC is gelijktijdige chemo-radiotherapie met cisplatine als radiosensitizer en brachytherapie aan het einde van de behandeling. Studies ontwikkeld in de INCan beschreven de acute toxiciteitssymptomen bij CC-patiënten die deze behandeling gebruikten: misselijkheid, braken, diarree, cystitis, radio-epithelitis, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Bekkenradiotherapie veroorzaakt gastro-intestinale toxiciteit, wat de belangrijkste beperkende factor is voor de patiënten om hun behandeling te voltooien. Behandeling van kanker, samen met de tumor zelf en andere factoren, veroorzaakt ondervoeding, en dit geeft een slechte prognose voor de respons van de patiënt op de behandeling en overleving. Er is een voedingsrisico bij deze patiënten op het moment van diagnose, vanwege de metabole veranderingen veroorzaakt door de tumor en de door de behandeling veroorzaakte bijwerkingen. Internationale richtlijnen voor kankerpatiënten bevelen voedingsevaluatie aan bij deze patiënten voordat ze met de behandeling beginnen, zodat voedingsrisico's kunnen worden opgespoord en de patiënt kan beginnen met dieetinterventie om ondervoeding te voorkomen. Verschillende auteurs hebben de dieetbehandeling bestudeerd die kan helpen de gastro-intestinale effecten te verminderen bij kankerpatiënten die bekkenradiotherapie krijgen. Om diarree te verminderen en ondervoeding te voorkomen, is de aanbevolen dieetbenadering een dieet met weinig residu dat bestaat uit 20-25% vet, 5 g lactose en 20 g vezels. Momenteel volgt de INCan niet het voedingszorgtraject voor baarmoederhalskankerpatiënten; schriftelijke aanbevelingen worden gegeven aan de patiënten met een lijst van voedingsmiddelen die wel of niet zijn toegestaan, zonder verdere voedingsevaluatie of tussenkomst. De onderzoekers beschreven de voedingstoestand van CC-patiënten die gelijktijdig chemo-radiotherapie ondergingen. Er werd waargenomen dat tegen het einde van de kankerbehandeling, een periode van 9 weken, 81,8% van de patiënten ondervoed raakte; 96% van de patiënten viel af, waarvan 78% ernstig afviel.

Het doel van deze klinische studie is het evalueren van een dieet met weinig residu bij CC-patiënten, rekening houdend met de noodzakelijke aanpassingen voor elke patiënt als er morbiditeiten aanwezig zijn, in vergelijking met de huidige voedingsaanbevelingen die worden gebruikt in de INCan. Er zal een grondige voedingsevaluatie worden uitgevoerd, inclusief antropometrische gegevens, voedingsgegevens, gastro-intestinale toxiciteit en evaluaties van de kwaliteit van leven.

Bijzondere doelstellingen zijn de volgende:

1. In kaart brengen van de voedingstoestand van CC-patiënten voor, tijdens en na behandeling met chemo-radiotherapie, in interventie- en controlegroepen.
2. Bepaal de associatie van ondervoeding en gastro-intestinale toxiciteit tijdens en na de behandeling, in interventie- en controlegroepen.
3. Evalueer de kwaliteit van leven van patiënten voor, tijdens en na de behandeling, in beide groepen.
4. Stel de associatie vast tussen voedingsstatus en respons op behandeling, in beide groepen.

Het doel is gebaseerd op de volgende hypothese: Patiënten die de gepersonaliseerde voedingsinterventie met het residuarme dieet krijgen, behouden een betere voedingsstatus tijdens de behandeling, wat tot uiting komt in minder ondervoede patiënten, in vergelijking met de controlegroep.

methoden.

Studie ontwerp. Gerandomiseerde klinische studie, open, faculteit 3X2. Om de werkzaamheid te evalueren van een dieet met weinig residu op de voedingsstatus, gastro-intestinale toxiciteit en kwaliteit van leven van CC-patiënten, verwijzend naar het National Institute of Cancer in Mexico (INCan). Er zullen 320 patiënten worden geïncludeerd, met cervicale kwaadaardige tumoren van epitheeloorsprong in de hals van de baarmoeder, kandidaten voor chemo-radiotherapie.

Dieetinterventie zal bestaan ​​uit een dieet met weinig residu: 20% kcal uit vet, 5g lactose/dag, 20g vezels/dag (5g uit onoplosbare vezels).

Dieetinterventie zal worden aangepast aan de individuele behoeften van de patiënt, afhankelijk van de aanwezigheid van comorbiditeiten of nierverslechtering.

1. Geen comorbiditeiten. Energie: 20-30 kcal/kg lichaamsgewicht/dag. Eiwitten: 1,3 g/kg lichaamsgewicht/dag.
2. Comorbiditeiten (diabetes, hypertensie), of geriatrische patiënt. Energie: 25-30 kcal/kg lichaamsgewicht/dag. Eiwitten: 1,5 g/kg lichaamsgewicht/dag.
3. Verslechtering van de nieren.

Energie: 30-35 kcal/kg lichaamsgewicht/dag.

Eiwitten: 1 g/kg lichaamsgewicht/dag.

Natrium: 2000-2300 mg/dag

Kalium: 1900-2730 mg/dag

Fosfor: 800-1000 mg/dag

De controlegroep ontvangt de standaard schriftelijke aanbevelingen van de INCan, die toegestane voedingsmiddelen en niet-toegestane voedingsmiddelen opsommen.

Steekproefgrootte.

Een steekproefruimte van 320 patiënten zal worden opgenomen als voorafgaande toestemming is verkregen en als ze voldoen aan de inclusiecriteria. Deze klinische studie overweegt 3 lagen met 2 niveaus.

Statistische analyse.

Er zal een univariate analyse worden uitgevoerd om de onderzoekspopulatie te beschrijven. Beschrijvende statistiek zal worden gebruikt om metingen van centrale tendens en spreiding te verkrijgen, evenals frequentie van distributie voor kwalitatieve variabelen. De procentuele verandering van de voedingsstatus wordt berekend met behulp van de Friedman-test. Chi-kwadraat-test zal worden gebruikt om basale vs eindbeoordeling te vergelijken, en chi-kwadraat-test zal worden gebruikt om studiegroepen te vergelijken. Alle betrouwbaarheidsintervallen worden geconstrueerd met een betrouwbaarheid van 95% (α=0,05). De interpretatie van de onderzoeksresultaten is de verantwoordelijkheid van de onderzoekers. Gegevensverwerking en -analyse wordt uitgevoerd met het SPSS-pakket (versie 19.0®) voor Microsoft.

Werkzaamheidsanalyse.

De werkzaamheid zal worden beoordeeld bij patiënten die in aanmerking komen voor opname in de protocolanalyse. Om de werkzaamheid te evalueren, zal de voedingsdiagnose gedurende het klinische verloop worden geanalyseerd in zowel de interventie- als de controlegroep. Ook zullen reacties op toxiciteit en kwaliteit van leven worden verkregen.

Procedures.

Behandeling. De behandeling tegen kanker zal bestaan ​​uit cisplatine als radiosensibilisator, in een dosering van 40 mg/m2/week gedurende 6 weken. Voor patiënten met nierfunctiestoornis zal gemcitabine worden gebruikt in plaats van cisplatine, in een dosering van 300 mg/m2/week gedurende 6 weken. Gelijktijdig wordt uitwendige bekkenbestraling toegepast in een totale dosering van 50,4 Gy gedeeld door 28 fracties, 1,8 Gy/dag/5 dagen per week, gedurende 6 weken. Na voltooiing van gelijktijdige chemo-radiotherapie, zal intracavitaire brachytherapie worden toegediend in een lage dosering (30 Gy Cesium 137) of hoge dosering (Iridium). Alvorens chemo-radiotherapie te starten, zal een volledige evaluatie worden toegepast zoals vermeld.

Zodra de geschiktheidscriteria zijn geverifieerd, worden patiënten willekeurig toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep.

Bezoeken tijdens de studie. Na ondertekening van de geïnformeerde toestemming wordt de patiënt geïnformeerd wanneer zij zal beginnen met deelname aan het onderzoek (screeningsbezoek). Als de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria, worden er in totaal 5 bezoeken gepland: (1) in week -2, 2 weken voor de behandeling; (2) in week 0, bij aanvang van de behandeling; (3) in week 3, op de 3e cyclus van chemotherapie; (4) in week 9, tegen het einde van de brachytherapie; en (5) in week 21, 3 maanden na voltooiing van de behandeling.

Toezicht houden.

Bij elk bezoek wordt een grondige evaluatie uitgevoerd met behulp van de volgende hulpmiddelen:

• Door de patiënt gegenereerde subjectieve globale beoordeling.
• Antropometrische gegevens: gewicht, lengte, middelomtrek, heupomtrek, armomtrek.
• Body-mass-index.
• Taille tot heup ratio.
• Lichaamssamenstelling (bio-elektrische impedantie).
• % gewichtsverlies.
• Hand dynamometrie.
• Dieetgegevens: 24-uurs herinnering en frequentie van vragenlijsten over voedselinname.
• % aanbevolen energie-inname.
• Biochemische markers: serumalbumine, aantal lymfocyten.
• Gastro-intestinale toxiciteit met behulp van de CTCAE v4.03.
• Kwaliteit van leven met behulp van de QLQ-C30 en CxC24.

Voorbeeld verzameling. Er zullen geen weefselmonsters of extra bloedmonsters worden genomen, behalve de bloedmonsters die worden gebruikt als onderdeel van de routinematige klinische laboratoriumtests.

Geïnformeerde toestemmingsverwerving. Tijdens het screeningsbezoek wordt de schriftelijke toestemming voorgelezen en uitgelegd aan de patiënt, waarbij de risico's en voordelen van het onderzoek worden verduidelijkt. Er zullen twee getuigen aanwezig zijn, onafhankelijk van het onderzoek. De patiënt heeft de keuze om op elk moment niet deel te nemen aan of zich terug te trekken uit het onderzoek, haar beslissing heeft geen invloed op de kwaliteit van de zorg en behandeling die de behandelende arts zal bieden. De onderzoeker wordt geleid door de ethische principes die zijn vastgelegd in het Helsinki-akkoord. De arts zal adequaat reageren op alle zaken die van belang zijn voor de patiënt.

Ethische overwegingen.

De onderzoekscommissie en de ethische commissie van het National Institute of Cancer in Mexico hebben het protocol en het document voor geïnformeerde toestemming goedgekeurd.

Patiënten die aan deze studie deelnemen, zullen via de geïnformeerde toestemming op de hoogte worden gebracht van alle details met betrekking tot deze studie. De patiënten die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, zullen hun bereidheid kenbaar maken door het document voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen, waarbij wordt verduidelijkt dat ze het onderzoek op elk moment kunnen verlaten als ze dat willen.

Regelgevende overwegingen.

Deze studie houdt zich aan de ethische principes die zijn vastgesteld door de internationale gemeenschap, in overeenstemming met de Good Clinical Practices, de Code van Neurenberg, het Helsinki-akkoord, de Verklaring van overeenstemming met de internationale conferentie over harmonisatierichtlijnen voor goede klinische praktijken en de voorschriften van de Algemene Gezondheidsrecht op het gebied van gezondheidsonderzoek.