Efeito de uma dieta com baixo teor de resíduos em comparação com as recomendações dietéticas do INCan em pacientes com câncer cervical

No México, o câncer cervical (CC) é a segunda causa mais frequente de morte entre as mulheres, com uma taxa de mortalidade de 4.000 mulheres/ano. Dentre os pacientes atendidos pelo INCan, 80% são diagnosticados com CCU localmente avançado e 30% destes apresentam comorbidades. Hipertensão pode estar presente em 20% dos pacientes, obesidade em 18% e diabetes em 6,8%. Essas comorbidades afetam a eficácia do tratamento, aumentam o risco de desnutrição, de eventos adversos, hospitalização, aumentam o tempo de internação e pioram a qualidade de vida, podendo até aumentar o risco de morte. Além disso, 10 a 20% dos pacientes apresentam deterioração renal. A principal razão para a doença renal é a obstrução ureteral. A taxa de filtração glomerular se deteriora com a idade e muitos pacientes têm doenças médicas comórbidas que comprometem ainda mais os rins. O tratamento padrão para CC é quimiorradioterapia concomitante com cisplatina como radiossensibilizador e braquiterapia ao final do tratamento. Estudos desenvolvidos no INCan descreveram os sintomas de toxicidade aguda em pacientes com CC em uso desse tratamento: náuseas, vômitos, diarreia, cistite, radioepitelite, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. A radioterapia pélvica causa toxicidade gastrointestinal, que é o fator limitante mais importante para que os pacientes concluam o tratamento. O tratamento do câncer, juntamente com o próprio tumor e outros fatores, causa desnutrição, o que confere mau prognóstico à resposta do paciente ao tratamento e à sobrevida. Há risco nutricional nesses pacientes no momento do diagnóstico, devido às alterações metabólicas causadas pelo tumor e aos efeitos colaterais induzidos pelo tratamento. As diretrizes internacionais para pacientes com câncer recomendam a avaliação nutricional desses pacientes antes de iniciar o tratamento, para que o risco nutricional possa ser detectado e o paciente possa iniciar uma intervenção dietética para prevenir a desnutrição. Vários autores estudaram o manejo dietético que pode ajudar a reduzir os efeitos gastrointestinais em pacientes com câncer recebendo radioterapia pélvica. Para reduzir a diarreia e prevenir a desnutrição, a abordagem dietética recomendada é uma dieta com baixo teor de resíduos, composta por 20-25% de gordura, 5g de lactose e 20g de fibra. Atualmente o INCan não acompanha o processo de atenção nutricional às pacientes com câncer de colo de útero; recomendações escritas são dadas aos pacientes com uma lista de alimentos permitidos ou não permitidos, sem avaliação ou intervenção nutricional adicional. Os investigadores descreveram o estado nutricional de pacientes com CC submetidos a quimio-radioterapia concomitante. Observou-se que ao final do tratamento oncológico, período de 9 semanas, 81,8% dos pacientes ficaram desnutridos; 96% dos pacientes perderam peso, 78% dos quais tiveram perda de peso severa.

O objetivo deste ensaio clínico é avaliar uma dieta pobre em resíduos em pacientes com CC, considerando as modificações necessárias para cada paciente se houver morbidades, em comparação com as recomendações dietéticas atuais utilizadas no INCan. Uma avaliação nutricional completa, incluindo dados antropométricos, dados dietéticos, toxicidade gastrointestinal e avaliações de qualidade de vida, será realizada.

Os objetivos particulares são os seguintes:

1. Identificar o estado nutricional de pacientes com CC antes, durante e após o tratamento com quimiorradioterapia, nos grupos intervenção e controle.
2. Determinar a associação de desnutrição e toxicidade gastrointestinal durante e após o tratamento, em grupos de intervenção e controle.
3. Avaliar a qualidade de vida dos pacientes antes, durante e após o tratamento, em ambos os grupos.
4. Estabelecer a associação do estado nutricional e resposta ao tratamento, em ambos os grupos.

O objetivo baseia-se na seguinte hipótese: Os pacientes que recebem a intervenção nutricional personalizada com a dieta pobre em resíduos manterão um melhor estado nutricional durante o tratamento, refletido em menos pacientes desnutridos, em comparação com o grupo controle.

Métodos.

Design de estudo. Ensaio clínico randomizado, aberto, fatorial 3X2. Avaliar a eficácia de uma dieta com baixo teor de resíduos no estado nutricional, toxicidade gastrointestinal e qualidade de vida de pacientes com CC encaminhados ao Instituto Nacional de Câncer do México (INCan). Serão incluídas 320 pacientes, com tumores malignos cervicais de origem epitelial no colo do útero, candidatas à quimio-radioterapia.

A intervenção dietética consistirá em uma dieta com baixo teor de resíduos: 20% kcal de gordura, 5g de lactose/dia, 20g de fibra/dia (5g de fibra insolúvel).

A intervenção dietética será adaptada às necessidades individuais do paciente, de acordo com a presença de comorbidades ou deterioração renal.

1. Sem comorbidades. Energia: 20-30 kcal/kg de peso corporal/dia. Proteína: 1,3 g/kg de peso corporal/dia.
2. Comorbidades (diabetes, hipertensão), ou paciente geriátrico. Energia: 25-30 kcal/kg de peso corporal/dia. Proteína: 1,5 g/kg de peso corporal/dia.
3. Deterioração renal.

Energia: 30-35 kcal/kg de peso corporal/dia.

Proteína: 1 g/kg de peso corporal/dia.

Sódio: 2.000-2.300 mg/dia

Potássio: 1900-2730 mg/dia

Fósforo: 800-1000 mg/dia

O grupo controle receberá as recomendações escritas padrão do INCan, que listam alimentos permitidos e não permitidos.

Tamanho da amostra.

Um espaço amostral de 320 pacientes será incluído se o consentimento prévio for obtido e se eles atenderem aos critérios de inclusão. Este ensaio clínico contempla 3 estratos com 2 níveis.

Análise estatística.

Uma análise univariada será realizada para descrever a população do estudo. A estatística descritiva será utilizada para obter medidas de tendência central e dispersão, bem como frequência de distribuição para variáveis ​​qualitativas. A alteração percentual do estado nutricional será calculada por meio do teste de Friedman. O teste do qui-quadrado será usado para comparar a avaliação inicial com a avaliação final, e o teste do qui-quadrado será usado para comparar entre os grupos de estudo. Todos os intervalos de confiança serão construídos com confiança de 95% (α=0,05). A interpretação dos resultados do estudo será de responsabilidade dos pesquisadores. O processamento e análise dos dados serão realizados com o pacote SPSS (versão 19.0®) para Microsoft.

Análise de eficácia.

A eficácia será avaliada em pacientes que se qualificam para serem incluídos na análise do protocolo. Para avaliar a eficácia, o diagnóstico nutricional através do curso clínico será analisado em ambos os grupos, intervenção e controle. Além disso, as respostas de toxicidade e qualidade de vida serão obtidas.

Procedimentos.

Tratamento. O tratamento antineoplásico consistirá em Cisplatina como radiossensibilizador, na dosagem de 40 mg/m2/semana por 6 semanas. Para pacientes com deterioração renal, Gemcitabina será usada em vez de Cisplatina, na dosagem de 300 mg/m2/semana por 6 semanas. Concomitantemente, será aplicada radioterapia pélvica externa na dosagem total de 50,4 Gy dividido por 28 frações, 1,8 Gy/dia/5 dias por semana, durante 6 semanas. Após completar a quimiorradioterapia concomitante, a braquiterapia intracavitária será administrada em baixa dosagem (30 Gy de Césio 137) ou alta dosagem (Iridium). Antes de iniciar a quimiorradioterapia, será aplicada uma avaliação completa conforme mencionado.

Uma vez verificados os critérios de elegibilidade, os pacientes serão designados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou grupo de controle.

Visitas durante o estudo. Após assinar o consentimento informado, a paciente será informada quando iniciará a participação no estudo (visita de triagem). Se o paciente cumprir os critérios de inclusão, serão agendadas um total de 5 consultas: (1) na semana -2, 2 semanas antes do tratamento; (2) na semana 0, no início do tratamento; (3) na semana 3, no 3º ciclo de quimioterapia; (4) na semana 9, ao final da braquiterapia; e (5) na semana 21, 3 meses após o término do tratamento.

Monitoramento.

Uma avaliação completa em cada visita será realizada usando as seguintes ferramentas:

• Avaliação global subjetiva gerada pelo paciente.
• Dados antropométricos: peso, altura, circunferência da cintura, circunferência do quadril, circunferência do braço.
• Índice de massa corporal.
• Relação cintura/quadril.
• Composição corporal (impedância bioelétrica).
• % perda de peso.
• Dinamometria manual.
• Dados dietéticos: recordatório de 24 horas e frequência de questionários de ingestão alimentar.
• % ingestão energética recomendada.
• Marcadores bioquímicos: albumina sérica, número de linfócitos.
• Toxicidade gastrointestinal usando o CTCAE v4.03.
• Qualidade de vida usando o QLQ-C30 e CxC24.

Coleta de amostra. Nenhum tecido ou amostra de sangue adicional será obtido, além das amostras de sangue usadas como parte dos testes laboratoriais clínicos de rotina.

Aquisição de consentimento informado. Na visita de triagem, o consentimento por escrito será lido e explicado ao paciente, esclarecendo os riscos e benefícios envolvidos no estudo. Estarão presentes duas testemunhas, independentes do estudo. A paciente terá a opção de não participar ou retirar-se do estudo a qualquer momento, sua decisão não afetará a qualidade do atendimento e tratamento que o médico assistente fornecerá. O pesquisador será regido pelos princípios éticos estabelecidos no Acordo de Helsinque. O médico responderá adequadamente a todos os assuntos de interesse do paciente.

Considerações éticas.

O Comitê de Pesquisa e o Comitê de Ética do Instituto Nacional do Câncer no México aprovaram o protocolo e o documento de consentimento informado.

Os pacientes que participarem deste estudo serão informados, por meio do consentimento informado, de todos os detalhes relativos a este estudo. Os doentes que concordarem em participar no ensaio manifestarão a sua vontade através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, ficando esclarecido que podem abandonar o ensaio a qualquer momento, se assim o desejarem.

Considerações regulamentares.

Este estudo obedece aos princípios éticos estabelecidos pela comunidade internacional, de acordo com as Boas Práticas Clínicas, o Código de Nüremberg, o Acordo de Helsinque, a Declaração de Conformidade com a Conferência Internacional sobre Diretrizes de Harmonização para Boas Práticas Clínicas e os Regulamentos do Conselho Geral Direito da Saúde em matéria de pesquisa para a saúde.