Az alacsony maradékanyag-tartalmú étrend hatása az INCan étrendi ajánlásaihoz képest méhnyakrákos betegeknél

Mexikóban a méhnyakrák (CC) a második leggyakoribb halálok a nők körében, évi 4000 nő halálozási arányával. Az INCan által kezelt betegek 80%-ánál lokálisan előrehaladott CC-t diagnosztizálnak, és ezek 30%-ánál jelen vannak a társbetegségek. A betegek 20%-ában magas vérnyomás, 18%-ban elhízás és 6,8%-ban cukorbetegség fordulhat elő. Ezek a társbetegségek befolyásolják a kezelés hatékonyságát, növelik az alultápláltság, a nemkívánatos események, a kórházi kezelés kockázatát, növelik a kórházi tartózkodási időt és rontják az életminőséget, sőt növelik a halálozás kockázatát is. Ezenkívül a betegek 10-20%-a vesekárosodást mutat. A vesebetegség fő oka az ureter elzáródása. A glomeruláris filtrációs ráta az életkor előrehaladtával romlik, és sok betegnek vannak olyan társbetegségei, amelyek tovább károsítják a veséket. A CC standard kezelése a ciszplatint sugárérzékenyítőként alkalmazó egyidejű kemoradioterápia és a kezelés végén a brachyterápia. Az INCan-ban kidolgozott tanulmányok leírták az akut toxicitási tüneteket CC-s betegeknél, akik ezt a kezelést alkalmazták: hányinger, hányás, hasmenés, cystitis, radioepithelitis, leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia. A kismedencei sugárterápia gasztrointesztinális toxicitást okoz, ami a legfontosabb korlátozó tényező a betegek számára a kezelés befejezésében. A rákkezelés, magával a daganattal és más tényezőkkel együtt alultápláltságot okoz, és ez rossz prognózist jelent a beteg kezelésre adott válasza és túlélése szempontjából. Ezeknél a betegeknél táplálkozási kockázat áll fenn a diagnózis pillanatában, a daganat okozta anyagcsere-elváltozások és a kezelés által kiváltott mellékhatások miatt. A rákos betegeknek szóló nemzetközi iránymutatások ezeknél a betegeknél táplálkozási értékelést javasolnak a kezelés megkezdése előtt, így kimutatható a táplálkozási kockázat, és a beteg elkezdheti az alultápláltság megelőzésére irányuló diétás beavatkozást. Számos szerző tanulmányozta az étrend-kezelést, amely segíthet csökkenteni a gyomor-bélrendszeri hatásokat kismedencei sugárkezelésben részesülő rákos betegeknél. A hasmenés csökkentése és az alultápláltság megelőzése érdekében az ajánlott étrendi megközelítés egy alacsony maradékanyag-tartalmú étrend, amely 20-25% zsírt, 5 g laktózt és 20 g rostot tartalmaz. Az INCan jelenleg nem követi a méhnyakrákos betegek táplálkozási gondozási folyamatát; írásos ajánlásokat adnak a betegeknek az engedélyezett vagy nem megengedett élelmiszerek listájával, további táplálkozási értékelés vagy beavatkozás nélkül. A kutatók leírták az egyidejű kemo-radioterápiában részesülő CC-s betegek tápláltsági állapotát. Megfigyelték, hogy a rákkezelés végére, egy 9 hetes időszakra a betegek 81,8%-a alultáplálttá vált; A betegek 96%-a fogyott, 78%-uk súlyos fogyásban szenvedett.

Ennek a klinikai vizsgálatnak az a célja, hogy értékelje az alacsony maradékanyag-tartalmú étrendet CC-s betegeknél, mérlegelve a szükséges módosításokat minden egyes beteg esetében, ha megbetegedések jelen vannak, összehasonlítva az INCan jelenlegi étrendi ajánlásaival. Alapos táplálkozási értékelést végeznek, beleértve az antropometriai adatokat, az étrendi adatokat, a gyomor-bélrendszeri toxicitást és az életminőség értékelését.

A konkrét célok a következők:

1. Határozza meg a CC-s betegek tápláltsági állapotát a kemoradioterápia előtt, alatt és után, az intervenciós és a kontrollcsoportokban.
2. Határozza meg az alultápláltság és a gyomor-bélrendszeri toxicitás összefüggését a kezelés alatt és után, az intervenciós és a kontrollcsoportokban.
3. Mindkét csoportban értékelje a betegek életminőségét a kezelés előtt, alatt és után.
4. Határozza meg a tápláltsági állapot és a kezelésre adott válasz összefüggését mindkét csoportban.

A cél a következő hipotézisen alapul: A személyre szabott táplálkozási beavatkozásban részesülő betegek alacsony maradékanyag-tartalmú diétával jobb tápláltsági állapotot tartanak fenn a kezelés során, ami a kontrollcsoporthoz képest kevesebb alultáplált betegben tükröződik.

Mód.

Dizájnt tanulni. Randomizált klinikai vizsgálat, nyílt, faktoriális 3X2. Az alacsony maradékanyag-tartalmú diéta hatékonyságának értékelése a CC-betegek tápláltsági állapotára, gasztrointesztinális toxicitására és életminőségére a mexikói National Institute of Cancer (INCan) alapján. 320 olyan beteget vonnak be, akik méhnyakában hám eredetű rosszindulatú méhnyakrákos daganatok jelentkeznek kemo-sugárterápiára.

A diétás beavatkozás alacsony maradékanyag-tartalmú étrendből áll: 20% kcal zsírból, 5 g laktóz/nap, 20 g rost/nap (5 g oldhatatlan rostból).

A diétás beavatkozást a beteg egyéni igényeihez igazítják, a kísérőbetegségek vagy a veseelégtelenség megléte alapján.

1. Nincsenek társbetegségek. Energia: 20-30 kcal/ttkg/nap. Fehérje: 1,3 g/ttkg/nap.
2. Társbetegségek (cukorbetegség, magas vérnyomás), vagy idős beteg. Energia: 25-30 kcal/ttkg/nap. Fehérje: 1,5 g/ttkg/nap.
3. Veseromlás.

Energia: 30-35 kcal/ttkg/nap.

Fehérje: 1 g/ttkg/nap.

Nátrium: 2000-2300 mg/nap

Kálium: 1900-2730 mg/nap

Foszfor: 800-1000 mg/nap

A kontrollcsoport megkapja az INCan szabványos írásos ajánlásait, amelyek felsorolják az engedélyezett és a nem engedélyezett élelmiszereket.

Minta nagysága.

320 betegből álló mintaterületet vesznek fel, ha előzetes beleegyezést szereztek, és megfelelnek a felvételi kritériumoknak. Ez a klinikai vizsgálat 3 réteget vizsgál 2 szinten.

Statisztikai analízis.

A vizsgálati populáció leírására egyváltozós elemzést végeznek. Leíró statisztikát használunk a központi tendencia és szóródás mérésére, valamint a minőségi változók eloszlási gyakoriságára. A tápláltsági állapot százalékos változását a Friedman-teszt segítségével számítjuk ki. A Chi-négyzet tesztet az alap és a végső értékelés összehasonlítására, a chi-négyzet tesztet pedig a vizsgálati csoportok összehasonlítására használjuk. Valamennyi konfidenciaintervallum 95%-os megbízhatósággal kerül felállításra (α=0,05). A vizsgálati eredmények értelmezése a kutatók feladata. Az adatok feldolgozása és elemzése a Microsoft SPSS csomagjával (19.0® verzió) történik.

Hatékonysági elemzés.

A hatékonyságot azoknál a betegeknél értékelik, akik jogosultak a protokoll elemzésébe. A hatékonyság értékelése érdekében a táplálkozási diagnózist a klinikai lefolyáson keresztül elemzik mind a beavatkozási, mind a kontrollcsoportban. A toxicitásra és az életminőségre adott válaszokat is megkapjuk.

Eljárások.

Kezelés. A rákellenes kezelés sugárérzékenyítő ciszplatint tartalmaz, heti 40 mg/m2 dózisban 6 héten keresztül. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a ciszplatin helyett a gemcitabint kell alkalmazni, heti 300 mg/m2 dózisban 6 héten keresztül. Ezzel egyidejűleg külső kismedencei sugárkezelést alkalmaznak 50,4 Gy összdózisban, 28 frakcióra osztva, 1,8 Gy/nap/heti 5 napon keresztül, 6 héten keresztül. Az egyidejű kemo-radioterápia befejezése után intracavitaris brachyterápiát kell alkalmazni alacsony dózisban (30 Gy Cesium 137) vagy nagy dózisban (Iridium). A kemo-radioterápia megkezdése előtt teljes körű értékelést kell végezni az említettek szerint.

A jogosultsági kritériumok ellenőrzése után a betegeket véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba vagy a kontrollcsoportba.

Látogatások a vizsgálat során. A tájékozott beleegyező nyilatkozat aláírása után a pácienst tájékoztatják arról, hogy mikor kezdi meg a vizsgálatban való részvételt (szűrővizit). Ha a beteg megfelel a felvételi kritériumoknak, összesen 5 vizit kerül beütemezésre: (1) a -2. héten, 2 héttel a kezelés előtt; (2) a 0. héten, a kezelés megkezdésekor; (3) a 3. héten, a 3. kemoterápia ciklusban; (4) a 9. héten, a brachyterápia végére; és (5) a 21. héten, 3 hónappal a kezelés befejezése után.

Monitoring.

Minden egyes látogatás alapos értékelése a következő eszközök használatával történik:

• A páciens szubjektív globális értékelést generált.
• Antropometriai adatok: súly, magasság, derékbőség, csípőkörfogat, karkörfogat.
• Testtömeg-index.
• Derék-csípő arány.
• Testösszetétel (bioelektromos impedancia).
• % fogyás.
• Kézi dinamometria.
• Táplálkozási adatok: 24 órás visszahívás és táplálékfelvételi kérdőívek gyakorisága.
• % ajánlott energiabevitel.
• Biokémiai markerek: szérum albumin, limfociták száma.
• Gasztrointesztinális toxicitás a CTCAE v4.03 használatával.
• Életminőség a QLQ-C30 és CxC24 használatával.

Minta kollekció. A rutin klinikai laboratóriumi vizsgálatok részeként használt vérmintákon kívül nem vesznek szövetet vagy további vérmintákat.

Tájékozott hozzájárulás megszerzése. A szűrővizsgálaton az írásos beleegyezést felolvassák és elmagyarázzák a páciensnek, tisztázva a vizsgálattal járó kockázatokat és előnyöket. Két, a tanulmánytól független tanú lesz jelen. A páciens bármikor választhat, hogy nem vesz részt a vizsgálatban, vagy kilép a vizsgálatból, döntése nem befolyásolja a kezelőorvos által nyújtott ellátás és kezelés minőségét. A kutatót a Helsinki Megállapodásban rögzített etikai elvek vezérlik. Az orvos a beteget érdeklő összes kérdésre megfelelően válaszol.

Etikai megfontolások.

A Mexikói Nemzeti Rákintézet Kutatási Bizottsága és Etikai Bizottsága jóváhagyta a protokollt és a beleegyező dokumentumot.

Az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésük révén tájékoztatást kapnak a vizsgálattal kapcsolatos minden részletről. Azok a betegek, akik hozzájárulnak a vizsgálatban való részvételhez, hajlandóságukat a beleegyező nyilatkozat aláírásával fejezik ki, amelyben felhívják a figyelmet arra, hogy bármikor kiléphetnek a vizsgálatból, ha ezt kívánják.

Szabályozási szempontok.

Ez a tanulmány megfelel a nemzetközi közösség által megállapított etikai elveknek, összhangban a Helyes Klinikai Gyakorlattal, a Nürnbergi Kódexszel, a Helsinki Megállapodással, a Jó Klinikai Gyakorlat Harmonizációs Irányelveivel kapcsolatos Nemzetközi Konferencia megfelelőségi nyilatkozatával és az Általános Szabályzattal összhangban. Egészségjog az egészségkutatás területén.