Effekten av en diet med låg resthalt i jämförelse med de dietiska rekommendationerna från INCan hos patienter med livmoderhalscancer

I Mexiko är livmoderhalscancer (CC) den näst vanligaste dödsorsaken bland kvinnor, med en dödlighet på 4000 kvinnor/år. Bland patienterna som behandlas av INCan har 80 % diagnosen lokalt avancerad CC och 30 % av dessa förekommer komorbiditeter. Hypertoni kan förekomma hos 20 % av patienterna, fetma hos 18 % och diabetes hos 6,8 %. Dessa komorbiditeter påverkar behandlingens effektivitet, ökar risken för undernäring, för biverkningar, sjukhusvistelse, ökar sjukhusvistelsen och försämrar livskvaliteten och ökar till och med risken för dödsfall. Dessutom uppvisar 10 till 20 % av patienterna försämring av njurarna. Den främsta orsaken till njursjukdom är ureterobstruktion. Den glomerulära filtrationshastigheten försämras med åldern och många patienter har komorbida medicinska sjukdomar som ytterligare äventyrar njurarna. Standardbehandlingen för CC är samtidig kemo-strålbehandling med cisplatin som strålsensibiliserande medel och brachyterapi i slutet av behandlingen. Studier utvecklade i INCan beskrev akuta toxicitetssymptom hos CC-patienter som använder denna behandling: illamående, kräkningar, diarré, cystit, radioepitelit, leukopeni, neutropeni, trombocytopeni. Strålbehandling av bäckenet orsakar gastrointestinal toxicitet, vilket är den viktigaste begränsande faktorn för att patienterna ska kunna slutföra sin behandling. Cancerbehandling, tillsammans med själva tumören och andra faktorer, orsakar undernäring och detta ger en dålig prognos för patientens svar på behandling och överlevnad. Det finns en näringsrisk hos dessa patienter vid diagnostillfället, på grund av de metabola förändringar som orsakas av tumören och de behandlingsinducerade biverkningarna. Internationella riktlinjer för cancerpatienter rekommenderar nutritionsbedömning hos dessa patienter innan de påbörjar behandlingen, så nutritionsrisk kan upptäckas och patienten kan komma igång med kostinsatser för att förhindra undernäring. Flera författare har studerat den kosthantering som kan bidra till att minska de gastrointestinala effekterna hos cancerpatienter som får bäckenstrålbehandling. För att minska diarré och förebygga undernäring är den rekommenderade kostmetoden en diet med låg resthalt bestående av 20-25 % fett, 5 g laktos och 20 g fiber. För närvarande följer INCan inte näringsvårdsprocessen för patienter med livmoderhalscancer; skriftliga rekommendationer ges till patienterna med en lista över livsmedel som är tillåtna eller inte tillåtna, utan ytterligare näringsbedömning eller ingrepp. Utredarna beskrev nutritionsstatusen för CC-patienter som genomgår samtidig kemo-radioterapi. Det observerades att vid slutet av cancerbehandlingen, en period på 9 veckor, blev 81,8 % av patienterna undernärda; 96 % av patienterna gick ner i vikt, varav 78 % hade kraftig viktminskning.

Syftet med denna kliniska prövning är att utvärdera en diet med låg resthalt hos CC-patienter, med beaktande av de nödvändiga modifieringarna för varje patient om sjukdomar förekommer, i jämförelse med de nuvarande kostrekommendationerna som används i INCan. En grundlig näringsutvärdering inklusive antropometriska data, kostdata, gastrointestinal toxicitet och livskvalitetsutvärderingar kommer att utföras.

Särskilda mål är följande:

1. Identifiera nutritionsstatus för CC-patienter före, under och efter behandling med kemo-radioterapi, i interventions- och kontrollgrupper.
2. Bestäm sambandet mellan undernäring och gastrointestinal toxicitet under och efter behandling, i interventions- och kontrollgrupper.
3. Utvärdera livskvaliteten hos patienter före, under och efter behandling, i båda grupperna.
4. Upprätta sambandet mellan näringsstatus och svar på behandling, i båda grupperna.

Syftet är baserat på följande hypotes: Patienter som får den personliga näringsinterventionen med dieten med låg resthalt kommer att bibehålla en bättre näringsstatus under behandlingen, vilket återspeglas i färre undernärda patienter jämfört med kontrollgruppen.

Metoder.

Studera design. Randomiserad klinisk prövning, öppen, faktoriell 3X2. För att utvärdera effekten av en diet med låg resthalt på näringsstatus, gastrointestinal toxicitet och livskvalitet hos CC-patienter som hänvisar till National Institute of Cancer i Mexiko (INCan). 320 patienter kommer att inkluderas, med elakartade tumörer i livmoderhalsen av epitelialt ursprung i livmoderns hals, kandidater för kemoradioterapi.

Dietintervention kommer att bestå av en diet med låg resthalt: 20% kcal från fett, 5g laktos/dag, 20g fiber/dag (5g från olösliga fibrer).

Kostintervention kommer att anpassas till patientens individuella behov, beroende på förekomsten av komorbiditeter eller njurförsämring.

1. Inga samsjukligheter. Energi: 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Protein: 1,3 g/kg kroppsvikt/dag.
2. Samsjukligheter (diabetes, högt blodtryck) eller geriatrisk patient. Energi: 25-30 kcal/kg kroppsvikt/dag. Protein: 1,5 g/kg kroppsvikt/dag.
3. Njurförsämring.

Energi: 30-35 kcal/kg kroppsvikt/dag.

Protein: 1 g/kg kroppsvikt/dag.

Natrium: 2000-2300 mg/dag

Kalium: 1900-2730 mg/dag

Fosfor: 800-1000 mg/dag

Kontrollgruppen kommer att få standardskrivna rekommendationer från INCan, som anlitar tillåtna livsmedel och inte tillåtna livsmedel.

Provstorlek.

Ett urvalsutrymme på 320 patienter kommer att inkluderas om förhandsgodkännande erhålls och om de uppfyller inklusionskriterierna. Denna kliniska prövning avser 3 strata med 2 nivåer.

Statistisk analys.

En univariat analys kommer att utföras för att beskriva studiepopulationen. Beskrivande statistik kommer att användas för att få mått på central tendens och spridning, samt distributionsfrekvens för kvalitativa variabler. Procentuell förändring av näringsstatus kommer att beräknas med hjälp av Friedman-testet. Chi square test kommer att användas för att jämföra basal kontra slutlig bedömning, och chi square test kommer att användas för att jämföra mellan studiegrupper. Alla konfidensintervall kommer att konstrueras med en konfidens på 95 % (α=0,05). Tolkningen av studieresultaten kommer att vara forskarnas ansvar. Databehandling och analys kommer att utföras med SPSS-paketet (version 19.0®) för Microsoft.

Effektanalys.

Effekten kommer att utvärderas hos patienter som kvalificerar sig för att inkluderas i protokollanalysen. För att utvärdera effekt kommer nutritionsdiagnostik genom den kliniska kursen att analyseras i både interventions- och kontrollgrupper. Dessutom kommer toxicitet och livskvalitetssvar att erhållas.

Förfaranden.

Behandling. Anticancerbehandling kommer att bestå av Cisplatin som ett radiosensibiliserande medel, i en dos på 40 mg/m2/vecka i 6 veckor. För patienter med njurförsämring kommer Gemcitabin att användas istället för Cisplatin, i en dos på 300 mg/m2/vecka under 6 veckor. Samtidigt kommer extern bäckenstrålning att appliceras med en total dos på 50,4 Gy dividerat med 28 fraktioner, 1,8 Gy/dag/5 dagar i veckan, under 6 veckor. Efter avslutad samtidig kemoradioterapi kommer intrakavitär brachyterapi att ges i låg dos (30 Gy cesium 137) eller hög dos (Iridium). Innan kemo-radioterapi påbörjas kommer en fullständig utvärdering att göras som nämnts.

När behörighetskriterierna har verifierats kommer patienterna att slumpmässigt tilldelas interventionsgrupp eller kontrollgrupp.

Besök under studietiden. Efter att ha undertecknat det informerade samtycket kommer patienten att informeras om när hon kommer att börja delta i studien (screeningbesök). Om patienten uppfyller inklusionskriterierna kommer totalt 5 besök att planeras: (1) i vecka -2, 2 veckor före behandling; (2) vid vecka 0, vid påbörjande av behandling; (3) vid vecka 3, på den tredje cykeln av kemoterapi; (4) vid vecka 9, vid slutet av brachyterapin; och (5) vecka 21, 3 månader efter avslutad behandling.

Övervakning.

En grundlig utvärdering av varje besök kommer att göras med hjälp av följande verktyg:

• Patientgenererad subjektiv global bedömning.
• Antropometriska data: vikt, längd, midjeomkrets, höftomkrets, armomkrets.
• Body mass Index.
• Förhållande mellan midja och höft.
• Kroppssammansättning (bioelektrisk impedans).
• % viktminskning.
• Handdynamometri.
• Kostdata: 24 timmars återkallelse och frekvens av frågeformulär för matintag.
• % rekommenderat energiintag.
• Biokemiska markörer: serumalbumin, antal lymfocyter.
• Gastrointestinal toxicitet med användning av CTCAE v4.03.
• Livskvalitet med QLQ-C30 och CxC24.

Provsamling. Inga vävnader eller ytterligare blodprov kommer att tas, förutom de blodprover som används som en del av de rutinmässiga kliniska laboratorietesterna.

Informerat samtycke. Vid screeningbesöket kommer det skriftliga samtycket att läsas och förklaras för patienten, vilket klargör riskerna och fördelarna med studien. Två vittnen, oberoende av studien, kommer att närvara. Patienten kommer att ha valet att inte delta eller dra sig ur studien när som helst, hennes beslut kommer inte att påverka kvaliteten på vården och behandlingen som den behandlande läkaren kommer att tillhandahålla. Forskaren kommer att styras av de etiska principer som fastställts i Helsingforsöverenskommelsen. Läkaren kommer att svara på alla frågor som är av intresse för patienten.

Etiska betänkligheter.

Forskningskommittén och etikkommittén vid National Institute of Cancer i Mexiko har godkänt protokollet och dokumentet med informerat samtycke.

Patienter som deltar i denna studie kommer att informeras, genom informerat samtycke, om alla detaljer om denna studie. De patienter som samtycker till att delta i prövningen kommer att uttrycka sin vilja genom att underteckna det informerade samtyckesdokumentet, och förtydliga att de kan lämna prövningen när som helst, om de så önskar.

Regulatoriska överväganden.

Denna studie följer de etiska principer som fastställts av det internationella samfundet, i enlighet med Good Clinical Practices, Nürembergkoden, Helsingforsöverenskommelsen, Statement of Compliance with International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice och Allmänna bestämmelserna. Hälsolag i fråga om forskning för hälsa.