Vliv nízkozbytkové diety ve srovnání s dietetickými doporučeními INCan u pacientek s rakovinou děložního čípku

V Mexiku je rakovina děložního čípku (CC) druhou nejčastější příčinou úmrtí žen s úmrtností 4000 žen/rok. Mezi pacienty navštěvovanými INCan má 80 % diagnostikovaný lokálně pokročilý CC a 30 % z těchto přítomných komorbidit. Hypertenze může být přítomna u 20 % pacientů, obezita u 18 % a diabetes u 6,8 %. Tyto komorbidity ovlivňují účinnost léčby, zvyšují riziko malnutrice, nežádoucích příhod, hospitalizace, prodlužují dobu hospitalizace a zhoršují kvalitu života a dokonce zvyšují riziko úmrtí. Navíc u 10 až 20 % pacientů dochází ke zhoršení ledvin. Hlavním důvodem onemocnění ledvin je ureterální obstrukce. Rychlost glomerulární filtrace se s věkem zhoršuje a mnoho pacientů má komorbidní onemocnění, která dále ohrožují ledviny. Standardní léčbou CC je konkomitantní chemoradioterapie s použitím cisplatiny jako radiosenzibilizátoru a brachyterapie na konci léčby. Studie vyvinuté v INCan popsaly symptomy akutní toxicity u pacientů s CC užívajících tuto léčbu: nauzea, zvracení, průjem, cystitida, radioepitelitida, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Radioterapie pánve způsobuje gastrointestinální toxicitu, která je pro pacienty nejdůležitějším limitujícím faktorem pro dokončení léčby. Léčba rakoviny spolu s nádorem samotným a dalšími faktory způsobuje podvýživu, což přináší špatnou prognózu pro pacientovu odpověď na léčbu a přežití. U těchto pacientů existuje nutriční riziko v okamžiku diagnózy kvůli metabolickým změnám způsobeným nádorem a vedlejším účinkům vyvolaným léčbou. Mezinárodní směrnice pro pacienty s rakovinou doporučují nutriční vyšetření u těchto pacientů před zahájením léčby, takže nutriční riziko může být detekováno a pacient může začít s dietní intervencí k prevenci malnutrice. Několik autorů studovalo dietní režim, který může pomoci snížit gastrointestinální účinky u pacientů s rakovinou, kteří dostávají radioterapii pánve. Ke snížení průjmu a prevenci podvýživy je doporučený dietní přístup nízkoreziduální dieta skládající se z 20-25% tuku, 5g laktózy a 20g vlákniny. V současné době INCan nesleduje proces nutriční péče o pacientky s rakovinou děložního čípku; písemná doporučení jsou dána pacientům se seznamem povolených nebo nepovolených potravin, bez dalšího nutričního hodnocení nebo intervence. Výzkumníci popsali nutriční stav pacientů s CC podstupujících souběžnou chemo-radioterapii. Bylo pozorováno, že na konci léčby rakoviny, po období 9 týdnů, se 81,8 % pacientů stalo podvyživených; 96 % pacientů zhublo, z toho u 78 % došlo k výraznému úbytku hmotnosti.

Cílem této klinické studie je vyhodnotit dietu s nízkým obsahem reziduí u pacientů s CC se zvážením nezbytných úprav pro každého pacienta, pokud jsou přítomny morbidity, ve srovnání se současnými dietními doporučeními používanými v INCan. Bude provedeno důkladné nutriční hodnocení včetně antropometrických údajů, dietních údajů, gastrointestinální toxicity a hodnocení kvality života.

Konkrétní cíle jsou následující:

1. Identifikujte nutriční stav pacientů s CC před, během a po léčbě chemo-radioterapií, v intervenčních a kontrolních skupinách.
2. Určete souvislost podvýživy a gastrointestinální toxicity během a po léčbě, v intervenčních a kontrolních skupinách.
3. Zhodnoťte kvalitu života pacientů před, během a po léčbě, a to v obou skupinách.
4. Stanovte souvislost stavu výživy a odpovědi na léčbu v obou skupinách.

Cíl je založen na následující hypotéze: Pacienti, kteří dostávají personalizovanou nutriční intervenci s nízkoreziduální dietou, si během léčby udrží lepší nutriční stav, což se odráží v menším počtu podvyživených pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou.

Metody.

Studovat design. Randomizovaná klinická studie, otevřená, faktoriální 3X2. Vyhodnotit účinnost nízkoreziduální diety na nutriční stav, gastrointestinální toxicitu a kvalitu života pacientů s CC s odkazem na Národní institut rakoviny v Mexiku (INCan). Zařazeno bude 320 pacientek s cervikálními maligními nádory epiteliálního původu v krčku dělohy, kandidáty chemoradioterapie.

Dietní intervence bude spočívat v nízkoreziduální dietě: 20 % kcal z tuku, 5 g laktózy/den, 20 g vlákniny/den (5 g nerozpustné vlákniny).

Dietní intervence bude přizpůsobena individuálním požadavkům pacienta, podle přítomnosti komorbidit nebo renálního zhoršení.

1. Žádná komorbidita. Energie: 20-30 kcal/kg tělesné hmotnosti/den. Bílkoviny: 1,3 g/kg tělesné hmotnosti/den.
2. Komorbidity (diabetes, hypertenze) nebo geriatrický pacient. Energie: 25-30 kcal/kg tělesné hmotnosti/den. Bílkoviny: 1,5 g/kg tělesné hmotnosti/den.
3. Zhoršení ledvin.

Energie: 30-35 kcal/kg tělesné hmotnosti/den.

Bílkoviny: 1 g/kg tělesné hmotnosti/den.

Sodík: 2000-2300 mg/den

Draslík: 1900-2730 mg/den

Fosfor: 800-1000 mg/den

Kontrolní skupina obdrží standardní písemná doporučení od INCan, která obsahuje povolená a nepovolená jídla.

Velikost vzorku.

Vzorový prostor 320 pacientů bude zahrnut, pokud bude získán předchozí souhlas a pokud splní kritéria pro zařazení. Tato klinická studie předpokládá 3 vrstvy se 2 úrovněmi.

Statistická analýza.

Pro popis studované populace bude provedena jednorozměrná analýza. Deskriptivní statistika bude použita k získání míry centrální tendence a rozptylu, stejně jako frekvence distribuce pro kvalitativní proměnné. Procentuální změna nutričního stavu bude vypočítána pomocí Friedmanova testu. Chí kvadrát test bude použit k porovnání bazálního a konečného hodnocení a chí kvadrát test bude použit k porovnání mezi studijními skupinami. Všechny intervaly spolehlivosti budou konstruovány se spolehlivostí 95 % (α=0,05). Za interpretaci výsledků studie budou odpovědní výzkumníci. Zpracování a analýza dat bude provedena s balíčkem SPSS (verze 19.0®) pro Microsoft.

Analýza účinnosti.

Účinnost bude hodnocena u pacientů, kteří splňují podmínky pro zařazení do analýzy protokolu. Pro vyhodnocení účinnosti bude nutriční diagnóza prostřednictvím klinického průběhu analyzována jak v intervenčních, tak v kontrolních skupinách. Rovněž budou získány reakce na toxicitu a kvalitu života.

Postupy.

Léčba. Protinádorová léčba bude sestávat z cisplatiny jako radiosenzibilizátoru v dávce 40 mg/m2/týden po dobu 6 týdnů. U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin bude místo cisplatiny použit gemcitabin v dávce 300 mg/m2/týden po dobu 6 týdnů. Současně bude aplikována zevní radioterapie pánve v celkové dávce 50,4 Gy děleno 28 frakcemi, 1,8 Gy/den/5 dní v týdnu, po dobu 6 týdnů. Po ukončení konkomitantní chemoradioterapie bude intrakavitární brachyterapie podávána v nízké dávce (30 Gy cesia 137) nebo vysoké dávce (Iridium). Před zahájením chemo-radioterapie bude provedeno kompletní zhodnocení, jak bylo uvedeno.

Po ověření kritérií způsobilosti budou pacienti náhodně rozděleni do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny.

Návštěvy během studia. Po podepsání informovaného souhlasu bude pacientka informována, kdy se začne účastnit studie (screeningová návštěva). Pokud pacient splňuje kritéria pro zařazení, bude naplánováno celkem 5 návštěv: (1) v týdnu -2, 2 týdny před léčbou; (2) v týdnu 0, při zahájení léčby; (3) v týdnu 3, ve 3. cyklu chemoterapie; (4) v 9. týdnu na konci brachyterapie; a (5) v týdnu 21, 3 měsíce po dokončení léčby.

Sledování.

Při každé návštěvě bude provedeno důkladné vyhodnocení pomocí následujících nástrojů:

• Pacientem generované subjektivní celkové hodnocení.
• Antropometrické údaje: váha, výška, obvod pasu, obvod boků, obvod paže.
• Index tělesné hmotnosti.
• Poměr pasu a boků.
• Složení těla (bioelektrická impedance).
• % ztráta váhy.
• Ruční dynamometrie.
• Údaje o stravě: 24hodinové vybavování a četnost dotazníků o příjmu potravy.
• % doporučeného energetického příjmu.
• Biochemické markery: sérový albumin, počet lymfocytů.
• Gastrointestinální toxicita pomocí CTCAE v4.03.
• Kvalita života pomocí QLQ-C30 a CxC24.

Kolekce vzorků. Nebude odebrána žádná tkáň nebo další vzorky krve, kromě vzorků krve používaných jako součást rutinních klinických laboratorních testů.

Získávání informovaného souhlasu. Při screeningové návštěvě bude přečten a pacientovi vysvětlen písemný souhlas, který objasní rizika a přínosy studie. Přítomni budou dva svědci nezávislí na studii. Pacientka bude mít možnost se kdykoliv studie neúčastnit nebo ze studie odstoupit, její rozhodnutí neovlivní kvalitu péče a léčby, kterou ošetřující lékař poskytne. Výzkumník se bude řídit etickými principy stanovenými v Helsinské dohodě. Lékař bude adekvátně reagovat na všechny záležitosti, které pacienta zajímají.

Etické úvahy.

Výzkumný výbor a Etický výbor Národního institutu pro rakovinu v Mexiku schválily protokol a dokument informovaného souhlasu.

Pacienti účastnící se této studie budou informováni prostřednictvím informovaného souhlasu o všech podrobnostech týkajících se této studie. Pacienti, kteří souhlasí s účastí ve studii, vyjádří svou ochotu podepsáním dokumentu o informovaném souhlasu a objasní, že mohou kdykoli opustit studii, pokud si to přejí.

Regulační aspekty.

Tato studie se řídí etickými zásadami stanovenými mezinárodním společenstvím v souladu se Správnou klinickou praxí, Norimberským kodexem, Helsinskou dohodou, Prohlášením o shodě s Mezinárodní konferencí o harmonizačních pokynech pro správnou klinickou praxi a Obecnými předpisy. Právo zdraví ve věci výzkumu pro zdraví.