Wpływ diety niskoresztkowej w porównaniu z zaleceniami dietetycznymi INCan u pacjentek z rakiem szyjki macicy

W Meksyku rak szyjki macicy (CC) jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci wśród kobiet, ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 4000 kobiet rocznie. Wśród pacjentów leczonych przez INCan u 80% rozpoznano miejscowo zaawansowane CC, a u 30% współistniejące choroby. Nadciśnienie tętnicze może występować u 20% pacjentów, otyłość u 18%, a cukrzyca u 6,8%. Choroby te wpływają na skuteczność leczenia, zwiększają ryzyko niedożywienia, zdarzeń niepożądanych, hospitalizacji, wydłużają pobyt w szpitalu i pogarszają jakość życia, a nawet zwiększają ryzyko zgonu. Ponadto u 10 do 20% pacjentów występuje pogorszenie czynności nerek. Główną przyczyną chorób nerek jest niedrożność moczowodu. Współczynnik przesączania kłębuszkowego pogarsza się z wiekiem, a wielu pacjentów ma współistniejące choroby medyczne, które dodatkowo upośledzają nerki. Standardowym leczeniem CC jest jednoczesna chemio-radioterapia z użyciem cisplatyny jako radiosensybilizatora oraz brachyterapia na zakończenie leczenia. W badaniach opracowanych w INCan opisano objawy ostrej toksyczności u chorych na CC stosujących to leczenie: nudności, wymioty, biegunka, zapalenie pęcherza moczowego, radioepithelitis, leukopenia, neutropenia, małopłytkowość. Radioterapia miednicy powoduje toksyczność żołądkowo-jelitową, która jest najważniejszym czynnikiem ograniczającym zakończenie leczenia przez pacjentów. Leczenie raka, wraz z samym guzem i innymi czynnikami, powoduje niedożywienie, a to daje złe rokowania co do odpowiedzi pacjenta na leczenie i przeżycia. U tych pacjentów istnieje ryzyko żywieniowe w momencie rozpoznania, ze względu na zmiany metaboliczne spowodowane przez guz i skutki uboczne leczenia. Międzynarodowe wytyczne dla pacjentów onkologicznych zalecają ocenę odżywienia tych pacjentów przed rozpoczęciem leczenia, aby można było wykryć ryzyko żywieniowe i rozpocząć interwencję dietetyczną, aby zapobiec niedożywieniu. Kilku autorów badało postępowanie dietetyczne, które może pomóc w zmniejszeniu skutków żołądkowo-jelitowych u pacjentów z rakiem otrzymujących radioterapię miednicy. Aby zmniejszyć biegunkę i zapobiec niedożywieniu, zaleca się dietę o niskiej zawartości pozostałości, składającą się z 20-25% tłuszczu, 5 g laktozy i 20 g błonnika. Obecnie INCan nie prowadzi procesu opieki żywieniowej nad pacjentkami z rakiem szyjki macicy; pacjentom wydawane są pisemne zalecenia z listą dozwolonych lub niedozwolonych pokarmów, bez dalszej oceny lub interwencji żywieniowej. Badacze opisali stan odżywienia chorych na CC poddawanych jednocześnie chemio-radioterapii. Zaobserwowano, że pod koniec leczenia onkologicznego, czyli w okresie 9 tygodni, 81,8% pacjentów stało się niedożywionych; 96% pacjentów straciło na wadze, z czego 78% miało poważny spadek masy ciała.

Celem tego badania klinicznego jest ocena diety o niskiej zawartości pozostałości u pacjentów z CC, z uwzględnieniem niezbędnych modyfikacji dla każdego pacjenta, jeśli występują choroby, w porównaniu z aktualnymi zaleceniami żywieniowymi stosowanymi w INCan. Przeprowadzona zostanie dokładna ocena odżywienia, w tym dane antropometryczne, dane dietetyczne, toksyczność żołądkowo-jelitowa i ocena jakości życia.

Cele szczegółowe to:

1. Identyfikacja stanu odżywienia chorych na CC przed, w trakcie i po leczeniu chemio-radioterapią, w grupach interwencyjnych i kontrolnych.
2. Określenie związku niedożywienia i toksyczności żołądkowo-jelitowej w trakcie i po leczeniu, w grupach interwencyjnych i kontrolnych.
3. Ocena jakości życia pacjentów przed, w trakcie i po leczeniu w obu grupach.
4. Ustal związek między stanem odżywienia a odpowiedzią na leczenie w obu grupach.

Cel opiera się na następującej hipotezie: pacjenci otrzymujący spersonalizowaną interwencję żywieniową z dietą niskoresztkową utrzymają lepszy stan odżywienia podczas leczenia, co przejawia się mniejszą liczbą pacjentów niedożywionych w porównaniu z grupą kontrolną.

Metody.

Projekt badania. Randomizowane badanie kliniczne, otwarte, czynnikowe 3X2. Aby ocenić skuteczność diety o niskiej zawartości pozostałości na stan odżywienia, toksyczność żołądkowo-jelitową i jakość życia pacjentów z CC, odnosząc się do Narodowego Instytutu Raka w Meksyku (INCan). Do chemio-radioterapii zostanie włączonych 320 pacjentek z nowotworami złośliwymi szyjki macicy pochodzenia nabłonkowego w obrębie szyjki macicy.

Interwencja dietetyczna będzie polegać na diecie niskoresztkowej: 20% kcal z tłuszczu, 5g laktozy/dzień, 20g błonnika/dzień (5g z błonnika nierozpuszczalnego).

Interwencja dietetyczna będzie dostosowana do indywidualnych wymagań pacjenta, w zależności od obecności chorób współistniejących lub pogorszenia czynności nerek.

1. Brak chorób współistniejących. Wartość energetyczna: 20-30 kcal/kg masy ciała/dzień. Białko: 1,3 g/kg masy ciała/dzień.
2. Choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie) lub pacjent geriatryczny. Wartość energetyczna: 25-30 kcal/kg masy ciała/dzień. Białko: 1,5 g/kg masy ciała/dzień.
3. Pogorszenie czynności nerek.

Wartość energetyczna: 30-35 kcal/kg masy ciała/dzień.

Białko: 1 g/kg masy ciała/dzień.

Sód: 2000-2300 mg/dzień

Potas: 1900-2730 mg/dzień

Fosfor: 800-1000 mg/dzień

Grupa kontrolna otrzyma standardowe pisemne zalecenia od INCan, które zawierają listę dozwolonych i niedozwolonych pokarmów.

Wielkość próbki.

Przestrzeń próbna 320 pacjentów zostanie uwzględniona, jeśli uzyskana zostanie uprzednia zgoda i jeśli spełnią kryteria włączenia. To badanie kliniczne uwzględnia 3 warstwy z 2 poziomami.

Analiza statystyczna.

W celu opisania badanej populacji zostanie przeprowadzona analiza jednoczynnikowa. Statystyka opisowa posłuży do uzyskania miar tendencji centralnej i rozproszenia oraz częstości rozkładu dla zmiennych jakościowych. Procentowa zmiana stanu odżywienia zostanie obliczona za pomocą testu Friedmana. Test chi-kwadrat zostanie wykorzystany do porównania oceny podstawowej z oceną końcową, a test chi-kwadrat zostanie wykorzystany do porównania grup badawczych. Wszystkie przedziały ufności zostaną skonstruowane z ufnością 95% (α=0,05). Za interpretację wyników badań odpowiadać będą badacze. Przetwarzanie i analiza danych będą wykonywane przy użyciu pakietu SPSS (wersja 19.0®) dla firmy Microsoft.

Analiza skuteczności.

Skuteczność zostanie oceniona u pacjentów, którzy kwalifikują się do włączenia do analizy protokołu. Aby ocenić skuteczność, diagnoza żywieniowa w przebiegu klinicznym zostanie przeanalizowana zarówno w grupach interwencyjnych, jak i kontrolnych. Uzyskane zostaną również odpowiedzi dotyczące toksyczności i jakości życia.

Procedury.

Leczenie. Leczenie przeciwnowotworowe będzie polegało na podawaniu cisplatyny jako radiosensybilizatora w dawce 40 mg/m2/tydzień przez 6 tygodni. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zamiast cisplatyny będzie stosowana gemcytabina w dawce 300 mg/m2 pc./tydzień przez 6 tygodni. Równocześnie stosowana będzie zewnętrzna radioterapia miednicy w całkowitej dawce 50,4 Gy podzielonej przez 28 frakcji, po 1,8 Gy/dzień/5 dni w tygodniu, przez 6 tygodni. Po zakończeniu równoczesnej chemio-radioterapii zostanie zastosowana brachyterapia dojamowa w małej dawce (30 Gy cezu 137) lub w dużej dawce (Iryd). Przed rozpoczęciem chemio-radioterapii zostanie zastosowana pełna ocena, jak wspomniano.

Po zweryfikowaniu kryteriów kwalifikacji pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej.

Wizyty w trakcie studiów. Po podpisaniu świadomej zgody pacjentka zostanie poinformowana, kiedy rozpocznie udział w badaniu (wizyta przesiewowa). Jeśli pacjent spełnia kryteria włączenia, zaplanowano łącznie 5 wizyt: (1) w tygodniu -2, 2 tygodnie przed zabiegiem; (2) w tygodniu 0, na początku leczenia; (3) w 3. tygodniu, w 3. cyklu chemioterapii; (4) w 9. tygodniu do końca brachyterapii; oraz (5) w 21 tygodniu, 3 miesiące po zakończeniu leczenia.

Monitorowanie.

Dokładna ocena każdej wizyty zostanie przeprowadzona przy użyciu następujących narzędzi:

• Subiektywna globalna ocena generowana przez pacjenta.
• Dane antropometryczne: waga, wzrost, obwód talii, obwód bioder, obwód ramienia.
• Wskaźnik masy ciała.
• Stosunek obwodu talii do bioder.
• Skład ciała (impedancja bioelektryczna).
• % utraty wagi.
• Dynametria ręki.
• Dane żywieniowe: 24-godzinne przypomnienie i kwestionariusze dotyczące spożycia żywności.
• % zalecanego spożycia energii.
• Markery biochemiczne: albumina surowicy, liczba limfocytów.
• Toksyczność żołądkowo-jelitowa przy użyciu CTCAE v4.03.
• Jakość życia przy użyciu QLQ-C30 i CxC24.

Kolekcja próbek. Nie będą pobierane żadne tkanki ani dodatkowe próbki krwi poza próbkami krwi używanymi w ramach rutynowych klinicznych badań laboratoryjnych.

Uzyskanie świadomej zgody. Podczas wizyty przesiewowej pisemna zgoda zostanie odczytana i wyjaśniona pacjentowi, wyjaśniając ryzyko i korzyści związane z badaniem. Obecnych będzie dwóch świadków, niezależnych od badania. Pacjentka będzie miała możliwość nieuczestniczenia w badaniu lub wycofania się z niego w dowolnym momencie, jej decyzja nie wpłynie na jakość opieki i leczenia, które zapewni lekarz prowadzący. Naukowiec będzie podlegał zasadom etycznym ustanowionym w Porozumieniu Helsińskim. Lekarz odpowiednio odpowie na wszystkie interesujące pacjenta kwestie.

Względy etyczne.

Komitet Badawczy i Komitet Etyki Narodowego Instytutu Raka w Meksyku zatwierdziły protokół i dokument świadomej zgody.

Pacjenci biorący udział w tym badaniu zostaną poinformowani, poprzez wyrażenie świadomej zgody, o wszystkich szczegółach dotyczących tego badania. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, wyrażą swoją chęć poprzez podpisanie dokumentu świadomej zgody, z wyjaśnieniem, że mogą w każdej chwili opuścić badanie, jeśli sobie tego życzą.

Względy regulacyjne.

Niniejsze badanie jest zgodne z zasadami etycznymi ustanowionymi przez społeczność międzynarodową, zgodnie z Dobrymi Praktykami Klinicznymi, Kodeksem Norymberskim, Porozumieniem Helsińskim, Oświadczeniem o zgodności z Międzynarodową Konferencją w sprawie Harmonizacji Wytycznych Dobrej Praktyki Klinicznej oraz Regulaminem Ogólnego Prawo Zdrowia w zakresie badań dla zdrowia.