Suivi textuel dans le programme de circoncision masculine médicale volontaire du Zimbabwe (2WT)

Les chercheurs proposent de maintenir la sécurité des patients tout en réduisant la lourde charge de travail de suivi de la VMMC en utilisant des SMS bidirectionnels sur téléphone portable pour fournir un examen en personne uniquement aux hommes qui indiquent un désir ou un besoin de suivi. Cette approche personnalisée des soins VMMC post-intervention pourrait réduire les visites inutiles et éliminer les obstacles pour les clients VMMC sans détérioration de la qualité des soins. L'équipe diversifiée et experte de chercheurs de ZAZIC de l'Université de Washington, Seattle, États-Unis ; l'Université du Zimbabwe ; Medic Mobile, Nairobi, Kenya ; et des organisations partenaires zimbabwéennes testeront cette intervention mHealth. Les enquêteurs pensent que le service de messages courts (SMS) bidirectionnel, interactif et basé sur du texte pendant les 14 jours les plus critiques après la circoncision aidera les hommes à identifier et à agir sur tout signe d'un événement indésirable, recherchant ainsi un suivi en personne uniquement lorsqu'un EI est suspecté et en réduisant les visites inutiles. Un suivi en personne réduit pourrait également libérer les travailleurs de la santé pour effectuer des chirurgies VMMC supplémentaires. À l'aide d'un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif, notre intervention compare deux groupes de clients avec des téléphones portables : 1) les clients de soins standard (groupe témoin) et 2) les clients qui reçoivent et répondent à un SMS quotidien avec un suivi en personne uniquement si désiré ou si un EI est suspecté (intervention). Les deux bras effectuent un examen de suivi en personne spécifique à l'étude, le jour 14, pour la vérification des auto-rapports (intervention) et la comparaison (contrôle). Nos objectifs spécifiques sont de :

Objectif 1 : Déterminer si l'envoi de SMS bidirectionnels peut réduire en toute sécurité les visites de suivi de la VMMC Approche : ECR prospectif, sans insu, de non-infériorité dans des établissements à volume élevé fournissant la VMMC. Les SMS bidirectionnels (2wT) fourniront un suivi interactif basé sur du texte. les hommes 2wT guérissant sans complication pourraient refuser le suivi en personne ; les personnes soupçonnées d'EI seront aiguillées vers des soins en personne. Les enquêteurs compareront le résultat de sécurité du taux combiné d'EI modéré ou sévère ≤ 14 jours post-VMMC et le résultat de la charge de travail du nombre moyen de visites de suivi en personne entre les bras de contrôle et d'intervention.

Objectif 2 : Estimer les économies de coûts associées au 2wT par rapport au suivi de routine de la VMMC Approche : Les enquêteurs détermineront les coûts programmatiques du 2wT d'un point de vue systémique, y compris la technologie [24], les coûts des travailleurs de la santé et la perspective du client. Les enquêteurs estimeront les coûts d'intervention supplémentaires par rapport à la pratique standard afin de quantifier les gains d'efficacité des soins de santé pour la mise à l'échelle et l'adoption.

Objectif 3 : Évaluer l'acceptabilité et la faisabilité du 2wT pour une mise à l'échelle plus poussée Approche : Des entretiens qualitatifs avec les travailleurs de la santé de la VMMC et de brefs entretiens quantitatifs avec les clients du 2wT informent l'acceptation de l'intervention. Des réunions avec des chercheurs et des collaborateurs locaux évalueront davantage la faisabilité, l'adaptation, le développement collaboratif open source et l'intégration du système pour la réplication et la durabilité au Zimbabwe et dans la région.

APPROCHE Aperçu de l'étude : Après des tests d'utilisabilité avec des professionnels de la santé et des clients VMMC 2wT, les enquêteurs testeront si l'envoi de SMS bidirectionnels (2wT) réduit les visites de suivi inutiles sans compromettre la sécurité des patients (objectif 1) à l'aide d'un essai contrôlé randomisé en grande, cliniques urbaines de CMMV. Les enquêteurs évalueront les coûts du 2wT du point de vue de la technologie, des travailleurs de la santé et des clients afin de déterminer les coûts encourus par le MoHCC s'il est adopté pour une mise à l'échelle (Objectif 2). Les enquêteurs évalueront l'acceptabilité et la faisabilité en travaillant à l'intégration et à la durabilité du système au Zimbabwe et au-delà (Objectif 3).

Objectif 1 : Aperçu technologique : Les études qui démontrent les impacts des interventions mHealth ont trop souvent évalué des technologies qui sont fabriquées « à partir de zéro » et, par conséquent, ne sont pas assez robustes pour mériter une réplication à grande échelle [48, 74]. En s'associant à une organisation mHealth à but non lucratif bien établie, Medic Mobile (http://medicmobile.org/), et en s'intégrant à leur plate-forme logicielle existante, à la communauté open source et aux efforts actuels pour s'intégrer aux systèmes d'information de santé existants (HIS ) dans toute l'Afrique subsaharienne, notre équipe et l'intervention proposée sont bien placées pour intensifier et maintenir tout résultat prometteur. Depuis 2008, Medic Mobile est un leader dans la communauté mondiale de la santé mobile [75-77], équipant plus de 13 500 agents de santé desservant plus de 8 millions de personnes dans 23 pays. Le Mobile Medic Toolkit est une application basée sur Android qui prend en charge l'envoi de SMS dans n'importe quelle langue et fonctionne avec ou sans connexion Internet sur les téléphones, smartphones, tablettes et ordinateurs de base [78]. La boîte à outils existante, éprouvée et basée sur une application, qui servira de base à 2wT, fournit une liste automatisée et hiérarchisée des tâches à venir, guidant l'agent de santé à travers les actions (par exemple, attente de réponse, référencement). La boîte à outils fournit des indicateurs de progression en temps réel tels que les taux de livraison des SMS et les taux de réponse. Les données des utilisateurs mobiles sont répliquées sur l'application Web Medic Mobile et les outils d'analyse pour une réponse en temps réel. La plate-forme est hautement configurable, prenant actuellement en charge des flux de travail et la mise en œuvre de programmes fondés sur des preuves pour garantir des livraisons sûres [79], suivre les patients tuberculeux [80], augmenter les taux de vaccination [81] et surveiller les stocks de médicaments essentiels [82]. Ces outils adaptables sont gratuits, open source et développés à l'aide d'une conception centrée sur l'humain avec la contribution de personnes fournissant des soins dans les communautés les plus difficiles à atteindre. Bien que cette technologie n'ait jamais été utilisée dans un programme VMMC et nécessite une adaptation du contenu clinique, la boîte à outils logicielle 2wT existante contient déjà les fonctionnalités de messagerie robustes décrites dans cette proposition (Figure 2). Le processus d'adaptation du logiciel pour modifier et tester le contenu clinique alternatif et les spécifications locales nécessite peu de développement logiciel supplémentaire. Le processus d'adaptation sera complété par le co-investigateur, Holeman, avec un soutien technique et de formation supplémentaire fourni par des experts techniques basés à Nairobi.

Sites d'étude et population : Au Zimbabwe, 81 % des personnes avaient déjà un abonnement au téléphone mobile en 2014 [83], ce qui indique que l'infrastructure technologique existe et que l'adoption est élevée. 2wT sera mis en œuvre dans les sites VMMC existants dans le district de Chitungwiza, un district délibérément sélectionné pour ses emplacements de cliniques à volume élevé de VMMC. Le district de Chitungwiza, une banlieue de Harare, compte environ 300 000 hommes séronégatifs éligibles âgés de 15 à 29 ans ; seuls 14% des hommes éligibles ont été circoncis à ce jour. Les enquêteurs mettront en œuvre 2wT dans jusqu'à 5 sites VMMC ZAZIC à Chitungwiza, sites avec une moyenne de 50 à 200 VMMC/mois. Environ 80 % des clients de la VMMC sont des clients chirurgicaux plutôt que des clients utilisant un dispositif PrePex.

Préparation de l'étude : les enquêteurs effectueront une analyse rapide de la situation avec les travailleurs de la santé, les clients VMMC et les parties prenantes pour évaluer les réponses appropriées aux textes des clients VMMC, en établissant des normes pour les réponses textuelles et le suivi en personne. Les enquêteurs modifieront les enquêtes d'utilisabilité existantes pour ce contexte de santé publique. Un petit projet pilote avec 50 clients VMMC comprendra des tests d'utilisabilité avec les clients 2wT et les infirmières mettant en œuvre le système 2wT, éclairant les expériences du système des deux points de vue. Les résultats d'utilisabilité informeront la modification de la boîte de réception, les préférences de format de message (SMS ou WhatsApp) et la livraison optimale des messages (timing, fréquence, préférences de langue). L'expérience du coordinateur de l'étude et des autres membres de l'équipe ajoutera des détails pour éclairer l'adaptation et la modification des procédures opérationnelles standard avant la mise en œuvre. Les enquêteurs examineront les infrastructures locales (par ex. électricité et réseau cellulaire), et explorer les options de réduction des coûts 2wT (par exemple, le regroupement de SMS, les numéros de rappel gratuits) et s'adapter en conséquence

Soins VMMC standard (groupe témoin) : ZAZIC suit tous les protocoles du MoHCC basés sur les directives de l'OMS [20], y compris le suivi chirurgical de routine de la VMMC les jours 2, 7 et 42 après la chirurgie (tableau 1). Les patients peuvent demander des soins en dehors des visites programmées pour suspicion d'EI dans n'importe quel établissement de santé à tout moment, mais retournent le plus souvent à leur site CMMV. Les cartes de référence pour les clients de la VMMC fournissent des numéros locaux permettant aux patients d'envoyer des SMS, d'appeler ou de demander à être rappelés en cas d'urgence. Une approche standardisée est utilisée pour évaluer, identifier et enregistrer la gravité des EI [51]. Tous les soins VMMC, de l'évaluation de tous les EI jusqu'à la guérison complète, sont fournis gratuitement aux clients du MoHCC. Les clients qui ne reviennent pas à la clinique pour un suivi au jour 2 ou au jour 7 sont retracés : 3 tentatives par téléphone puis jusqu'à 3 tentatives de suivi en personne après quoi ils sont considérés comme perdus de vue (LTFU) [ 52]. Il n'y a pas de trace pour les visites du jour 42. Aux fins de cette étude, les clients du bras témoin VMMC seront invités à se présenter le jour 14 pour une visite de suivi supplémentaire. Aucun suivi actif n'est fourni au jour 14.

Procédures de soins VMMC (bras 2wT) : les enquêteurs mèneront un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif, sans insu, parmi les clients VMMC dans un rapport de 1:1 entre le contrôle et l'intervention. Les participants à l'étude et le personnel de la clinique ne sont pas masqués pour le traitement. Les hommes du 2wT recevront des soins chirurgicaux et des conseils de routine VMMC, y compris des cartes de référence pour les urgences. Les clients 2wT recevront des SMS quotidiens automatisés du 1er au 14ème jour (Tableau 1 et Figure 3). Il est gratuit de recevoir des appels et des SMS ; il en coûte 0,05 $ pour envoyer un SMS au Zimbabwe [84]. S'ils répondent qu'ils ne soupçonnent aucun événement indésirable, aucune mesure de suivi immédiate ne sera prise. Si un client VMMC 2wT répond par l'affirmative à tout texte quotidien qu'il soupçonne d'être un EI, une infirmière VMMC échangera des textes scénarisés modifiables avec le client pour déterminer les symptômes, la fréquence et la gravité. Ensuite, si cela est jugé nécessaire, le client sera invité à revenir à la clinique le lendemain ou plus tôt si une urgence est suspectée. La gestion de l'EI respectera les soins standard du MoHCC. Si les patients 2wT ne répondent pas aux SMS le jour 2 ou le jour 7, le même processus de traçage du MoHCC sera activé, après quoi ils seront considérés comme LTFU. Tous les participants à l'étude seront invités à se rendre à la clinique pour un suivi spécifique à l'étude au jour 14 afin d'examiner la guérison et de vérifier les rapports d'événements indésirables. Le jour 14 a été choisi pour la vérification car 95 % de tous les EI du programme ZAZIC VMMC sont signalés le jour 14 ou avant [50], ce qui suggère que la plupart des EI se sont produits à ce moment. Dans une précédente étude sur le terrain des EI, les EI les plus courants de saignement et d'infection ont été trouvés en moyenne 6,7 et 9,0 jours, respectivement, après VMMC [29], confirmant davantage la période de 14 jours utilisée dans cette étude et une étude précédente [5] . L'examen du jour 14 sera effectué par des prestataires de VMMC de routine conformément aux directives d'examen du MoHCC. Au jour 42, les enquêteurs mettront en œuvre une brève enquête textuelle auprès des clients 2wT pour vérifier la guérison complète, fournissant des conclusions plus solides à la fin de l'étude.