Text-based Follow-up in Zimbabwe's Dobrovolný lékařský program mužské obřízky (2WT)

Vyšetřovatelé navrhují zachovat bezpečnost pacientů a zároveň snížit podstatnou zátěž následného sledování VMMC pomocí obousměrných textových zpráv z mobilních telefonů k poskytování osobní kontroly pouze mužům, kteří naznačují přání nebo potřebu sledování. Tento přizpůsobený přístup k péči VMMC po zákroku by mohl omezit zbytečné návštěvy a odstranit bariéry pro klienty VMMC, aniž by došlo ke zhoršení kvality péče. Různorodý tým odborníků ZAZIC z University of Washington, Seattle, USA; zimbabwská univerzita; Medic Mobile, Nairobi, Keňa; a zimbabwské partnerské organizace budou testovat tuto intervenci v oblasti mHealth. Vyšetřovatelé se domnívají, že obousměrná, interaktivní, textová služba krátkých zpráv (SMS) během nejkritičtějších 14 dnů po obřízce pomůže mužům identifikovat a reagovat na jakékoli známky nežádoucí příhody, a proto vyhledávají pouze osobní následnou kontrolu. při podezření na AE a snížení zbytečných návštěv. Omezené osobní sledování by také mohlo zdravotnické pracovníky uvolnit k provádění dalších operací VMMC. Pomocí prospektivní, randomizované kontrolní studie (RCT) naše intervence porovnává dvě skupiny klientů s mobilními telefony: 1) standardní péči (kontrolní skupina) a 2) klienty, kteří dostávají a reagují na každodenní textové zprávy pouze s osobním sledováním pokud je to žádoucí nebo je-li podezření na AE (intervence). Obě ramena absolvují 14. den osobní následnou kontrolu specifickou pro studii za účelem ověření vlastních zpráv (intervence) a srovnání (kontrola). Naše konkrétní cíle jsou:

Cíl 1: Zjistit, zda oboustranné zasílání textových zpráv může bezpečně snížit následné návštěvy VMMC Přístup: Nezaslepené, prospektivní, non-inferiority, RCT ve velkoobjemových zařízeních poskytujících VMMC. Obousměrné posílání textových zpráv (2wT) poskytne interaktivní sledování založené na textu. 2wT muži uzdravení bez komplikací by mohli odmítnout osobní sledování; ti s podezřením na AE budou odesláni do osobní péče. Vyšetřovatelé budou porovnávat bezpečnostní výsledek kombinované střední nebo těžké AE četnosti ≤ 14. den po VMMC a výsledek pracovní zátěže průměrného počtu následných návštěv u osoby mezi kontrolní a intervenční větví.

Cíl 2: Odhadnout úspory nákladů spojené s 2wT oproti rutinnímu následnému sledování VMMC Přístup: Vyšetřovatelé určí programové náklady 2wT z hlediska systému, včetně technologie [24], nákladů na zdravotnické pracovníky a z hlediska klienta. Vyšetřovatelé odhadnou přírůstkové intervenční náklady ve srovnání se standardní praxí, aby kvantifikovali zisky v efektivitě zdravotní péče pro rozšíření a přijetí.

Cíl 3: Posoudit přijatelnost a proveditelnost 2wT pro další rozšiřování Přístup: Kvalitativní rozhovory se zdravotnickými pracovníky VMMC a krátké kvantitativní rozhovory s klienty 2wT informují o přijetí intervence. Setkání s místními výzkumnými pracovníky a spolupracovníky dále posoudí proveditelnost, adaptaci, rozvoj spolupráce s otevřeným zdrojovým kódem a systémovou integraci pro replikaci a udržitelnost v Zimbabwe a regionu.

PŘÍSTUP Přehled studie: Po testování použitelnosti jak u zdravotnických pracovníků, tak u klientů 2wT VMMC, vyšetřovatelé otestují, zda obousměrné zasílání SMS zpráv (2wT) snižuje zbytečné následné návštěvy, aniž by byla ohrožena bezpečnost pacientů (cíl 1) pomocí randomizované kontrolní studie ve velkém, městské kliniky VMMC. Vyšetřovatelé posoudí náklady na 2wT z hlediska technologie, zdravotnického pracovníka a klienta, aby určili náklady vzniklé MoHCC, pokud bude přijato pro rozšíření (cíl 2). Vyšetřovatelé posoudí přijatelnost a proveditelnost práce na integraci a udržitelnosti systému v Zimbabwe i mimo něj (cíl 3).

Cíl 1: Přehled technologií: Studie, které prokazují dopady intervencí mobilního zdravotnictví, příliš často hodnotí technologie, které jsou vyrobeny „od nuly“, a v důsledku toho nejsou dostatečně robustní, aby si zasloužily širokou replikaci [48, 74]. Díky partnerství s dobře zavedenou neziskovou organizací mHealth, Medic Mobile (http://medicmobile.org/), a integrací s jejich stávající softwarovou platformou, open-source komunitou a současným úsilím o integraci se stávajícími zdravotnickými informačními systémy (HIS ) v celé subsaharské Africe má náš tým a navrhovaná intervence dobrou pozici k tomu, aby se rozšířily a udržely jakékoli slibné výsledky. Od roku 2008 je Medic Mobile lídrem v celosvětové komunitě mHealth [75-77] a vybavuje více než 13 500 zdravotnických pracovníků, kteří slouží více než 8 milionům lidí ve 23 zemích. Mobile Medic Toolkit je aplikace pro Android, která podporuje textové zprávy v jakémkoli jazyce a funguje s připojením k internetu nebo bez něj na základních telefonech, chytrých telefonech, tabletech a počítačích [78]. Stávající, osvědčená sada nástrojů založená na aplikacích, která bude základem pro 2wT, poskytuje automatizovaný seznam nadcházejících úkolů s prioritou, který zdravotnického pracovníka provede akcemi (např. čekání na odpověď, doporučení). Toolkit poskytuje indikátory pokroku v reálném čase, jako je míra doručení textových zpráv a míra odezvy. Data od mobilních uživatelů jsou replikována do webové aplikace Medic Mobile a analytických nástrojů pro odezvu v reálném čase. Platforma je vysoce konfigurovatelná a v současné době podporuje pracovní postupy podložené důkazy a implementaci programů souvisejících se zajištěním bezpečných porodů [79], sledováním pacientů s tuberkulózou [80], zvýšením míry imunizace [81] a sledováním zásob základních léků [82]. Tyto adaptabilní nástroje jsou bezplatné, s otevřeným zdrojovým kódem a jsou vyvinuty pomocí designu zaměřeného na člověka s přispěním od lidí poskytujících péči v nejhůře dostupných komunitách. I když tato technologie nebyla nikdy použita v programu VMMC a vyžaduje přizpůsobení klinického obsahu, stávající sada softwarových nástrojů 2wT již obsahuje robustní funkce pro zasílání zpráv diskutované v tomto návrhu (obrázek 2). Proces adaptace softwaru za účelem změny a testování alternativního klinického obsahu a místních specifikací vyžaduje malý vývoj dalšího softwaru. Adaptační proces dokončí spoluřešitel Holeman s další technickou a školicí podporou poskytovanou technickými odborníky z Nairobi.

Studijní místa a populace: V Zimbabwe mělo 81 % lidí již předplacený mobilní telefon v roce 2014 [83], což naznačuje, že technologická infrastruktura existuje a je hojně využívána. 2wT bude implementován ve stávajících pobočkách VMMC v okrese Chitungwiza, okresu záměrně vybraném pro své kliniky s velkým objemem VMMC. Čtvrť Chitungwiza, předměstí Harare, má odhadem 300 000 způsobilých, HIV negativních mužů ve věku 15-29 let; pouze 14 % způsobilých mužů bylo dosud obřezáno. Vyšetřovatelé zavedou 2wT až na 5 místech ZAZIC VMMC v Chitungwiza, na místech v průměru 50-200 VMMC/měsíc. Asi 80 % klientů VMMC jsou chirurgickí klienti spíše než klienti využívající zařízení PrePex.

Příprava studie: Vyšetřovatelé provedou rychlou situační analýzu se zdravotnickými pracovníky, klienty VMMC a zainteresovanými stranami, aby posoudili vhodné reakce na texty klientů VMMC, stanovili standardy pro textové odpovědi a osobní sledování. Vyšetřovatelé upraví stávající průzkumy použitelnosti pro tento kontext veřejného zdraví. Malý pilotní projekt s 50 klienty VMMC bude zahrnovat testování použitelnosti s klienty 2wT a sestrami implementujícími systém 2wT, které osvětlí zkušenosti se systémem z obou hledisek. Výsledky použitelnosti budou informovat o úpravách ve schránce, preferencích formátu zpráv (SMS nebo WhatsApp) a optimálním doručování zpráv (časování, frekvence, jazykové preference). Zkušenosti od koordinátora studie a dalších členů týmu přidají podrobnosti, které informují o přizpůsobení a úpravě standardních operačních postupů 2wT před implementací. Vyšetřovatelé prozkoumají místní infrastrukturu (např. elektřinu a mobilní síť) a prozkoumejte možnosti snížení nákladů 2wT (např. sdružování textových zpráv, bezplatná čísla zpětného volání) a odpovídajícím způsobem se přizpůsobte

Standardní péče o VMMC (kontrolní rameno): ZAZIC dodržuje všechny protokoly MoHCC založené na doporučeních WHO [20] včetně rutinního chirurgického sledování VMMC ve dnech 2, 7 a 42 po operaci (tabulka 1). Pacienti mohou kdykoli vyhledat péči mimo plánované návštěvy pro podezření na AE v jakémkoli zdravotnickém zařízení, ale nejčastěji se vracejí do svého pracoviště VMMC. Doporučovací karty pro klienty VMMC poskytují pacientům místní čísla, na která mohou v případě nouze zavolat, zavolat nebo požádat o zpětné zavolání. K hodnocení, identifikaci a zaznamenávání závažnosti AE se používá standardizovaný přístup [51]. Veškerá péče VMMC, od posouzení všech AE až po úplné vyléčení, je klientům z MoHCC poskytována zdarma. Klienti, kteří se nevrátí na kliniku ke kontrole 2. nebo 7. den, jsou sledováni: 3 telefonické pokusy a poté až 3 pokusy o osobní sledování, po kterých jsou považováni za ztracené pro sledování (LTFU) [ 52]. Neexistuje žádné sledování návštěv 42. dne. Pro účely této studie budou klienti kontrolní větve VMMC požádáni, aby přišli 14. den na další následnou návštěvu. V den 14 není poskytována žádná aktivní následná kontrola.

Postupy péče o VMMC (rameno 2wT): Výzkumníci provedou prospektivní, nezaslepenou, randomizovanou kontrolní studii (RCT) mezi klienty VMMC v poměru kontroly k intervenci 1:1. Účastníci studie a zaměstnanci kliniky nejsou pro léčbu maskováni. Muži v 2wT obdrží rutinní chirurgickou péči a poradenství VMMC, včetně doporučovacích karet pro naléhavé případy. Klienti 2wT obdrží automatické denní texty od 1. do 14. dne (tabulka 1 a obrázek 3). Je zdarma přijímat hovory a SMS; odeslání SMS v Zimbabwe stojí 0,05 USD [84]. Pokud odpoví, že nemají podezření na žádnou nežádoucí příhodu, nebudou přijata žádná okamžitá následná opatření. Pokud klient 2wT VMMC odpoví kladně na jakýkoli denní text, že má podezření na AE, sestra VMMC si s klientem vymění upravitelné, napsané texty, aby určila symptomy, frekvenci a závažnost. Poté, bude-li to považováno za nutné, bude klient požádán, aby se vrátil na kliniku následující den nebo dříve v případě podezření na naléhavou situaci. Vedení AE bude dodržovat standardní péči MoHCC. Pokud pacienti 2wT nereagují na texty 2. nebo 7. den, bude aktivován stejný proces sledování MoHCC, po kterém budou považováni za LTFU. Všichni účastníci studie budou požádáni, aby se dostavili na kliniku ke kontrole v den 14 specifické pro studii, aby zkontrolovali uzdravení a ověřili hlášení nežádoucích účinků. Pro ověření byl vybrán 14. den, protože 95 % všech AE v rámci programu ZAZIC VMMC je hlášeno 14. den nebo dříve [50], což naznačuje, že většina AE se v tomto časovém bodě vyskytla. V předchozí terénní studii AE byly nejběžnější AE krvácení a infekce zjištěny v průměru 6,7 a 9,0 dnů po VMMC [29], což dále podpořilo 14denní období použité v této a předchozí studii[5]. . Přezkoumání dne 14 provedou rutinní poskytovatelé VMMC podle pokynů pro přezkoumání MoHCC. V den 42 zavedou vyšetřovatelé krátký textový průzkum s klienty 2wT, aby se ujistili o úplném uzdravení, což poskytne silnější závěry při dokončení studie.