Acompanhamento baseado em texto no Programa Voluntário de Circuncisão Médica Masculina do Zimbábue (2WT)

Os investigadores propõem manter a segurança do paciente enquanto reduzem a carga substancial de carga de trabalho de acompanhamento do VMMC, usando mensagens de texto bidirecionais por telefone celular para fornecer revisão pessoal apenas para homens que indicam desejo ou necessidade de acompanhamento. Essa abordagem personalizada para os cuidados VMMC pós-procedimento pode reduzir visitas desnecessárias e remover barreiras para clientes VMMC sem deterioração da qualidade dos cuidados. A equipe diversificada e especializada de pesquisadores da Universidade de Washington, Seattle, EUA; a Universidade do Zimbábue; Medic Mobile, Nairóbi, Quênia; e organizações parceiras do Zimbábue testarão esta intervenção de mHealth. Os investigadores acreditam que o serviço de mensagens curtas (SMS) bidirecional, interativo e baseado em texto durante os 14 dias mais críticos após a circuncisão ajudará os homens a identificar e agir em qualquer sinal de um evento adverso, buscando assim apenas acompanhamento pessoal. quando há suspeita de um EA e reduzindo visitas desnecessárias. O acompanhamento pessoal reduzido também pode liberar os profissionais de saúde para realizar cirurgias VMMC adicionais. Usando um estudo prospectivo randomizado de controle (RCT), nossa intervenção compara dois grupos de clientes com telefones celulares: 1) atendimento padrão (grupo de controle) e 2) clientes que recebem e respondem a um texto diário apenas com acompanhamento pessoal se desejado ou se houver suspeita de EA (intervenção). Ambos os braços completam uma revisão de acompanhamento pessoal, dia 14, específica do estudo, para verificação de auto-relatos (intervenção) e comparação (controle). Nossos objetivos específicos são:

Objetivo 1: Determinar se mensagens de texto bidirecionais podem reduzir com segurança as visitas de acompanhamento do VMMC Abordagem: RCT não cego, prospectivo, de não inferioridade em instalações de alto volume que fornecem VMMC. Mensagens de texto bidirecionais (2wT) fornecerão acompanhamento interativo baseado em texto. homens 2wT curando sem complicações podem recusar o acompanhamento pessoal; aqueles com suspeita de EAs serão encaminhados para atendimento presencial. Os investigadores irão comparar o resultado de segurança da taxa combinada de EAs moderados ou graves ≤ Dia 14 pós-VMMC e o resultado da carga de trabalho do número médio de visitas de acompanhamento presencial entre os braços de controle e intervenção.

Objetivo 2: Estimar a economia de custos associada ao 2wT em relação ao acompanhamento de rotina VMMC Abordagem: Os investigadores determinarão os custos programáticos do 2wT de uma perspectiva de sistemas, incluindo a tecnologia [24], custos do profissional de saúde e perspectiva do cliente. Os investigadores estimarão os custos incrementais da intervenção em relação à prática padrão para quantificar os ganhos na eficiência da saúde para expansão e adoção.

Objetivo 3: Avaliar a aceitabilidade e viabilidade de 2wT para maior escala Abordagem: Entrevistas qualitativas com profissionais de saúde VMMC e breves entrevistas quantitativas com clientes 2wT informam a aceitação da intervenção. Reuniões com pesquisadores e colaboradores locais avaliarão ainda mais a viabilidade, adaptação, desenvolvimento colaborativo de código aberto e integração de sistemas para replicação e sustentabilidade no Zimbábue e na região.

ABORDAGEM Visão geral do estudo: Após o teste de usabilidade com profissionais de saúde e clientes 2wT VMMC, os investigadores testarão se mensagens de texto bidirecionais (2wT) reduzem visitas de acompanhamento desnecessárias sem comprometer a segurança do paciente (objetivo 1) usando um estudo de controle randomizado em grande, clínicas VMMC urbanas. Os investigadores avaliarão os custos do 2wT da perspectiva da tecnologia, do profissional de saúde e do cliente para determinar os custos incorridos pelo MoHCC se adotado para expansão (objetivo 2). Os investigadores avaliarão a aceitabilidade e a viabilidade trabalhando para a integração e sustentabilidade do sistema no Zimbábue e além (objetivo 3).

Objetivo 1: Visão geral da tecnologia: Estudos que demonstram os impactos das intervenções de mHealth muitas vezes avaliaram tecnologias que são feitas 'do zero' e, como resultado, não são robustas o suficiente para merecer replicação generalizada [48, 74]. Ao fazer parceria com uma organização mHealth sem fins lucrativos bem estabelecida, Medic Mobile (http://medicmobile.org/), e integrar com sua plataforma de software existente, comunidade de código aberto e esforços atuais para integrar com sistemas de informação de saúde existentes (HIS ) em toda a África subsaariana, nossa equipe e a intervenção proposta estão bem posicionadas para ampliar e sustentar quaisquer resultados promissores. Desde 2008, a Medic Mobile é líder na comunidade global de mHealth [75-77], equipando mais de 13.500 profissionais de saúde que atendem a mais de 8 milhões de pessoas em 23 países. O Mobile Medic Toolkit é um aplicativo baseado em Android que suporta mensagens de texto em qualquer idioma e funciona com ou sem conectividade com a Internet em telefones básicos, smartphones, tablets e computadores [78]. O kit de ferramentas existente e comprovado baseado em aplicativo que será a base para 2wT fornece uma lista automatizada e priorizada de tarefas futuras, orientando o profissional de saúde por meio de ações (por exemplo, espera de resposta, encaminhamento). O Toolkit fornece indicadores de progresso em tempo real, como taxas de entrega de mensagens de texto e taxas de resposta. Os dados dos usuários móveis são replicados para o aplicativo da web Medic Mobile e ferramentas analíticas para resposta em tempo real. A plataforma é altamente configurável, atualmente suportando fluxos de trabalho baseados em evidências e implementação de programas relacionados a garantir entregas seguras [79], rastrear pacientes com tuberculose [80], aumentar as taxas de imunização [81] e monitorar estoques de medicamentos essenciais [82]. Essas ferramentas adaptáveis ​​são gratuitas, de código aberto e desenvolvidas usando um design centrado no ser humano com informações de pessoas que prestam cuidados nas comunidades mais difíceis de alcançar. Embora essa tecnologia nunca tenha sido usada em um programa VMMC e exija adaptação do conteúdo clínico, o kit de ferramentas de software 2wT existente já contém os recursos robustos de mensagens discutidos nesta proposta (Figura 2). O processo de adaptação do software para alterar e testar o conteúdo clínico alternativo e as especificações locais requer pouco desenvolvimento de software adicional. O processo de adaptação será concluído pelo co-investigador, Holeman, com suporte técnico e de treinamento adicional fornecido por especialistas técnicos baseados em Nairóbi.

Locais de estudo e população: No Zimbábue, 81% das pessoas já tinham assinaturas de telefonia móvel em 2014 [83], indicando que a infraestrutura de tecnologia existe e a aceitação é alta. O 2wT será implementado em locais VMMC existentes no distrito de Chitungwiza, um distrito selecionado propositalmente por suas localizações clínicas de alto volume de VMMC. O distrito de Chitungwiza, um subúrbio de Harare, tem um número estimado de 300.000 homens HIV-negativos elegíveis com idades entre 15 e 29 anos; apenas 14% dos homens elegíveis foram circuncidados até o momento. Os investigadores irão implementar o 2wT em até 5 locais ZAZIC VMMC em Chitungwiza, locais com uma média de 50-200 VMMC/mês. Cerca de 80% dos clientes VMMC são cirúrgicos, em vez de clientes baseados em dispositivos PrePex.

Preparação do estudo: Os investigadores conduzirão uma análise rápida da situação com profissionais de saúde, clientes VMMC e partes interessadas para avaliar respostas adequadas aos textos de clientes VMMC, estabelecendo padrões para respostas de texto e acompanhamento pessoal. Os investigadores modificarão as pesquisas de usabilidade existentes para este contexto de saúde pública. Um pequeno piloto com 50 clientes VMMC incluirá testes de usabilidade com clientes 2wT e enfermeiros implementando o sistema 2wT, iluminando as experiências do sistema de ambas as perspectivas. Os resultados de usabilidade informarão a modificação da caixa de entrada, as preferências de formato de mensagem (SMS ou WhatsApp) e a entrega ideal de mensagens (tempo, frequência, preferências de idioma). A experiência do coordenador do estudo e de outros membros da equipe adicionará detalhes para informar a adaptação e modificação do 2wT dos Procedimentos Operacionais Padrão antes da implementação. Os investigadores examinarão a infraestrutura local (por exemplo, eletricidade e rede celular) e explorar as opções de redução de custo 2wT (por exemplo, agrupamento de texto, números de retorno de chamada gratuitos) e adaptar-se de acordo

Cuidados padrão VMMC (braço de controle): ZAZIC segue todos os protocolos MoHCC com base nas diretrizes da OMS [20] incluindo acompanhamento cirúrgico de rotina VMMC nos dias pós-operatórios 2, 7 e 42 (Tabela 1). Os pacientes podem procurar atendimento fora das consultas agendadas por suspeita de EAs em qualquer unidade de saúde a qualquer momento, mas na maioria das vezes retornam ao local do VMMC. Os cartões de referência para clientes VMMC fornecem números locais para os pacientes enviarem mensagens de texto, ligarem ou solicitarem uma chamada de volta para emergências. Uma abordagem padronizada é usada para avaliar, identificar e registrar a gravidade dos EAs [51]. Todos os cuidados do VMMC, desde a avaliação de todos os EAs até a cura completa, são fornecidos gratuitamente aos clientes do MoHCC. Os clientes que não retornam à clínica para acompanhamento no dia 2 ou no dia 7 são rastreados: 3 tentativas por telefone e até 3 tentativas de rastreamento pessoalmente, após as quais são considerados perdidos no acompanhamento (LTFU) [ 52]. Não há rastreamento para as visitas do dia 42. Para os fins deste estudo, os clientes VMMC do braço de controle serão solicitados a comparecer no dia 14 para uma visita de acompanhamento adicional. Nenhum acompanhamento ativo é fornecido no Dia 14.

Procedimentos de cuidados VMMC (braço 2wT): Os investigadores conduzirão um estudo prospectivo, não cego, randomizado de controle (RCT) entre clientes VMMC em uma proporção de 1:1 de controle para intervenção. Os participantes do estudo e a equipe clínica não são mascarados para o tratamento. Os homens no 2wT receberão cuidados cirúrgicos e aconselhamento VMMC de rotina, incluindo cartões de referência para emergências. Os clientes 2wT receberão textos diários automatizados dos dias 1-14 (Tabela 1 e Figura 3). É gratuito receber chamadas e textos; custa $ 0,05 para enviar um SMS no Zimbábue [84]. Se eles responderem que não suspeitam de nenhum evento adverso, nenhuma ação imediata de acompanhamento será tomada. Se um cliente 2wT VMMC responder afirmativamente a qualquer texto diário que suspeite de um EA, uma enfermeira VMMC trocará textos modificáveis ​​e roteirizados com o cliente para determinar os sintomas, frequência e gravidade. Então, se for considerado necessário, o cliente será solicitado a retornar à clínica no dia seguinte ou antes, se houver suspeita de emergência. O gerenciamento de EA seguirá os cuidados padrão do MoHCC. Se os pacientes 2wT não responderem aos textos no Dia 2 ou Dia 7, o mesmo processo de rastreamento do MoHCC será ativado, após o que serão considerados LTFU. Todos os participantes do estudo serão solicitados a comparecer à clínica para acompanhamento específico do estudo no dia 14 para revisar a cicatrização e verificar o relato de eventos adversos. O dia 14 foi escolhido para verificação porque 95% de todos os EAs dentro do programa ZAZIC VMMC são relatados no dia 14 ou antes [50], sugerindo que a maioria dos EAs ocorreu neste ponto de tempo. Em um estudo de campo anterior de EAs, os EAs mais comuns de sangramento e infecção foram encontrados em média de 6,7 e 9,0 dias, respectivamente, após VMMC [29], apoiando ainda mais o período de 14 dias usado neste e em um estudo anterior [5] . A revisão do Dia 14 será conduzida por provedores de VMMC de rotina de acordo com as diretrizes de revisão do MoHCC. No dia 42, os investigadores implementarão uma breve pesquisa baseada em texto com clientes 2wT para verificar a cura completa, fornecendo inferências mais fortes na conclusão do estudo.