Seguimiento basado en texto en el Programa de Circuncisión Masculina Médica Voluntaria de Zimbabue (2WT)

Los investigadores proponen mantener la seguridad del paciente mientras se reduce la carga de trabajo de seguimiento de VMMC mediante el uso de mensajes de texto de teléfono móvil bidireccionales para proporcionar una revisión en persona solo para hombres que indiquen un deseo o necesidad de seguimiento. Este enfoque personalizado para la atención de VMMC posterior al procedimiento podría reducir las visitas innecesarias y eliminar las barreras para los clientes de VMMC sin deterioro de la calidad de la atención. el diverso y experto equipo de investigadores de ZAZIC de la Universidad de Washington, Seattle, EE. UU.; la Universidad de Zimbabue; Medic Mobile, Nairobi, Kenia; y las organizaciones asociadas de Zimbabue probarán esta intervención de salud móvil. Los investigadores creen que el servicio de mensajes cortos (SMS) bidireccional, interactivo y basado en texto durante los 14 días más críticos después de la circuncisión ayudará a los hombres a identificar y actuar ante cualquier signo de un evento adverso, buscando así solo un seguimiento en persona. ante la sospecha de un EA y reduciendo visitas innecesarias. La reducción del seguimiento en persona también podría liberar a los trabajadores de la salud para realizar cirugías adicionales de VMMC. Utilizando un ensayo de control aleatorio prospectivo (RCT), nuestra intervención compara dos grupos de clientes con teléfonos celulares: 1) atención estándar (grupo de control) y 2) clientes que reciben y responden a un mensaje de texto diario con seguimiento en persona solamente si se desea o si se sospecha un EA (intervención). Ambos brazos completan una revisión de seguimiento en persona, específica del estudio, el día 14, para la verificación de los autoinformes (intervención) y la comparación (control). Nuestros objetivos específicos son:

Objetivo 1: Determinar si los mensajes de texto bidireccionales pueden reducir de forma segura las visitas de seguimiento de VMMC Enfoque: RCT prospectivo, no ciego, de no inferioridad, en centros de alto volumen que brindan VMMC. Los mensajes de texto bidireccionales (2wT) proporcionarán un seguimiento interactivo basado en texto. Los hombres 2wT que sanan sin complicaciones podrían rechazar el seguimiento en persona; aquellos con sospecha de EA serán derivados a atención en persona. Los investigadores compararán el resultado de seguridad de la tasa combinada de EA moderados o graves ≤ Día 14 después de VMMC y el resultado de la carga de trabajo del número promedio de visitas de seguimiento en persona entre los brazos de control y de intervención.

Objetivo 2: Estimar los ahorros de costos asociados con 2wT sobre el seguimiento de rutina de VMMC Enfoque: Los investigadores determinarán los costos programáticos de 2wT desde una perspectiva de sistemas, incluida la tecnología [24], los costos de los trabajadores de la salud y la perspectiva del cliente. Los investigadores estimarán los costos incrementales de la intervención en relación con la práctica estándar para cuantificar las ganancias en la eficiencia de la atención médica para la ampliación y adopción.

Objetivo 3: Evaluar la aceptabilidad y viabilidad de 2wT para una mayor ampliación Enfoque: Las entrevistas cualitativas con los trabajadores de la salud de VMMC y las breves entrevistas cuantitativas con los clientes de 2wT informan la aceptación de la intervención. Las reuniones con investigadores y colaboradores locales evaluarán aún más la viabilidad, la adaptación, el desarrollo colaborativo de código abierto y la integración del sistema para la replicación y la sostenibilidad en Zimbabue y la región.

ENFOQUE Descripción general del estudio: después de las pruebas de usabilidad con trabajadores de la salud y clientes de VMMC 2wT, los investigadores probarán si los mensajes de texto bidireccionales (2wT) reducen las visitas de seguimiento innecesarias sin comprometer la seguridad del paciente (Objetivo 1) utilizando un ensayo de control aleatorio en grandes, clínicas urbanas VMMC. Los investigadores evaluarán los costos de 2wT desde la perspectiva de la tecnología, el trabajador de la salud y el cliente para determinar los costos incurridos por MoHCC si se adopta para la ampliación (Objetivo 2). Los investigadores evaluarán la aceptabilidad y viabilidad del trabajo hacia la integración y sostenibilidad del sistema en Zimbabue y más allá (Objetivo 3).

Objetivo 1: Descripción general de la tecnología: los estudios que demuestran los impactos de las intervenciones de mHealth han evaluado con demasiada frecuencia tecnologías que se fabrican "desde cero" y, como resultado, no son lo suficientemente sólidas como para merecer una replicación generalizada [48, 74]. Al asociarse con una organización de mHealth sin fines de lucro bien establecida, Medic Mobile (http://medicmobile.org/), e integrarse con su plataforma de software existente, la comunidad de código abierto y los esfuerzos actuales para integrarse con los sistemas de información de salud existentes (HIS ) en todo el África subsahariana, nuestro equipo y la intervención propuesta están bien posicionados para ampliar y mantener cualquier resultado prometedor. Desde 2008, Medic Mobile ha sido líder en la comunidad mundial de mHealth [75-77], equipando a más de 13 500 trabajadores de la salud que atienden a más de 8 millones de personas en 23 países. Mobile Medic Toolkit es una aplicación basada en Android que admite mensajes de texto en cualquier idioma y funciona con o sin conexión a Internet en teléfonos básicos, teléfonos inteligentes, tabletas y computadoras [78]. El Toolkit existente, bien probado y basado en aplicaciones que será la base para 2wT proporciona una lista automatizada y priorizada de las próximas tareas, que guía al trabajador de la salud a través de las acciones (p. ej., espera de respuesta, derivación). El kit de herramientas proporciona indicadores de progreso en tiempo real, como tasas de entrega de mensajes de texto y tasas de respuesta. Los datos de los usuarios móviles se replican en la aplicación web Medic Mobile y las herramientas de análisis para una respuesta en tiempo real. La plataforma es altamente configurable y actualmente admite flujos de trabajo respaldados por evidencia e implementación de programas relacionados con garantizar partos seguros [79], rastrear pacientes con tuberculosis [80], aumentar las tasas de inmunización [81] y monitorear las existencias de medicamentos esenciales [82]. Estas herramientas adaptables son gratuitas, de código abierto y se desarrollaron utilizando un diseño centrado en el ser humano con aportes de personas que brindan atención en las comunidades más difíciles de alcanzar. Si bien esta tecnología nunca se ha utilizado en un programa VMMC y requiere la adaptación del contenido clínico, el conjunto de herramientas de software 2wT existente ya contiene las funciones de mensajería sólidas que se analizan en esta propuesta (Figura 2). El proceso de adaptación del software para alterar y probar contenido clínico alternativo y las especificaciones locales requiere poco desarrollo de software adicional. El proceso de adaptación lo completará el co-investigador, Holeman, con apoyo técnico y de capacitación adicional proporcionado por expertos técnicos con sede en Nairobi.

Sitios de estudio y población: en Zimbabue, el 81 % de las personas ya tenían suscripciones de telefonía móvil en 2014 [83], lo que indica que existe una infraestructura tecnológica y que la aceptación es alta. 2wT se implementará en los sitios existentes de VMMC en el distrito de Chitungwiza, un distrito seleccionado a propósito por sus ubicaciones de clínicas de alto volumen de VMMC. El distrito de Chitungwiza, un suburbio de Harare, tiene aproximadamente 300.000 hombres seronegativos elegibles de entre 15 y 29 años; solo el 14% de los hombres elegibles han sido circuncidados hasta la fecha. Los investigadores implementarán 2wT en hasta 5 sitios ZAZIC VMMC en Chitungwiza, sitios con un promedio de 50-200 VMMC/mes. Alrededor del 80% de los clientes de VMMC son clientes quirúrgicos, en lugar de clientes basados ​​en dispositivos PrePex.

Preparación del estudio: los investigadores realizarán un análisis rápido de la situación con los trabajadores de la salud, los clientes de VMMC y las partes interesadas para evaluar las respuestas adecuadas a los mensajes de texto de los clientes de VMMC, establecer estándares para las respuestas de texto y el seguimiento en persona. Los investigadores modificarán las encuestas de usabilidad existentes para este contexto de salud pública. Un pequeño piloto con 50 clientes de VMMC incluirá pruebas de usabilidad con clientes de 2wT y enfermeras que implementen el sistema 2wT, iluminando las experiencias del sistema desde ambas perspectivas. Los resultados de usabilidad informarán la modificación de la bandeja de entrada, las preferencias de formato de mensaje (SMS o WhatsApp) y la entrega óptima de mensajes (tiempo, frecuencia, preferencias de idioma). La experiencia del coordinador del estudio y otros miembros del equipo agregará detalles para informar la adaptación y modificación de 2wT de los procedimientos operativos estándar antes de la implementación. Los investigadores examinarán la infraestructura local (p. red celular y de electricidad) y explore las opciones de reducción de costos de 2wT (p. ej., paquetes de texto, números de devolución de llamada gratuitos) y adáptese en consecuencia

Atención estándar de VMMC (brazo de control): ZAZIC sigue todos los protocolos de MoHCC basados ​​en las pautas de la OMS [20], incluido el seguimiento quirúrgico de rutina de VMMC en los días 2, 7 y 42 posteriores a la cirugía (Tabla 1). Los pacientes pueden buscar atención fuera de las visitas programadas por sospecha de AA en cualquier centro de atención médica en cualquier momento, pero la mayoría de las veces regresan a su sitio VMMC. Las tarjetas de referencia para los clientes de VMMC proporcionan números locales para que los pacientes envíen mensajes de texto, llamen o soliciten una devolución de llamada en caso de emergencia. Se utiliza un enfoque estandarizado para evaluar, identificar y registrar la gravedad de los EA [51]. Toda la atención de VMMC, desde la evaluación de todos los AE hasta la curación completa, se brinda de forma gratuita a los clientes de MoHCC. Los clientes que no regresan a la clínica para el seguimiento el día 2 o el día 7 se rastrean: 3 intentos por teléfono y luego hasta 3 intentos de seguimiento en persona, después de lo cual se consideran perdidos para el seguimiento (LTFU) [ 52]. No hay seguimiento para las visitas del día 42. A los efectos de este estudio, se pedirá a los clientes del brazo de control VMMC que acudan el día 14 para una visita de seguimiento adicional. No se proporciona seguimiento activo en el día 14.

Procedimientos de atención de VMMC (brazo 2wT): los investigadores realizarán un ensayo de control aleatorio (RCT) prospectivo, no cegado, entre los clientes de VMMC en una proporción de 1:1 de control a intervención. Los participantes del estudio y el personal de la clínica no están enmascarados para el tratamiento. Los hombres en el 2wT recibirán atención y asesoramiento quirúrgico de rutina del VMMC, incluidas tarjetas de derivación para emergencias. Los clientes de 2wT recibirán mensajes de texto diarios automatizados entre los días 1 y 14 (Tabla 1 y Figura 3). Es gratis recibir llamadas y textos; Cuesta $0,05 enviar un SMS en Zimbabue [84]. Si responden que no sospechan ningún evento adverso, no se tomarán medidas de seguimiento inmediatas. Si un cliente de VMMC de 2wT responde afirmativamente a cualquier mensaje de texto diario que sospeche que tiene un EA, una enfermera de VMMC intercambiará textos modificables con guión con el cliente para determinar los síntomas, la frecuencia y la gravedad. Luego, si se considera necesario, se le pedirá al cliente que regrese a la clínica al día siguiente o antes si se sospecha una emergencia. El manejo de AE ​​se adherirá al cuidado estándar de MoHCC. Si los pacientes 2wT no responden a los mensajes de texto el día 2 o el día 7, se activará el mismo proceso de seguimiento de MoHCC, después de lo cual se considerarán LTFU. A todos los participantes del estudio se les pedirá que acudan a la clínica para un seguimiento específico del día 14 del estudio para revisar la curación y verificar el informe de eventos adversos. Se eligió el día 14 para la verificación porque el 95 % de todos los EA dentro del programa ZAZIC VMMC se informan el día 14 o antes [50], lo que sugiere que la mayoría de los EA se han producido en este momento. En un estudio de campo anterior de EA, los EA más comunes de sangrado e infección se encontraron una media de 6,7 y 9,0 días, respectivamente, después de VMMC [29], lo que respalda aún más el período de 14 días utilizado en este y en un estudio anterior [5] . La revisión del día 14 será realizada por proveedores de VMMC de rutina de acuerdo con las pautas de revisión de MoHCC. En el día 42, los investigadores implementarán una breve encuesta basada en texto con los clientes de 2wT para determinar la curación completa, proporcionando inferencias más sólidas al finalizar el estudio.