Cangrelor vs Ticagrelor pour l'inhibition précoce des plaquettes dans le STEMI (CanTi)

Chez les patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), une restauration précoce du flux sanguin dans l'artère coronaire responsable est essentielle pour réduire la taille de l'infarctus et, par conséquent, la mortalité et la morbidité. La méthode recommandée pour réaliser la reperfusion est l'intervention coronarienne percutanée primaire (ICPP) (1,2). L'initiation précoce d'un traitement antithrombotique d'appoint est importante pour prévenir la formation de thrombus et pour faciliter l'ICPP.

Les directives internationales recommandent actuellement l'administration orale ou intraveineuse immédiate d'aspirine et l'administration intraveineuse d'héparine chez les patients suspectés d'être atteints d'un STEMI (1,2).

Un deuxième inhibiteur plaquettaire (de la famille P2Y12) est souvent déjà ajouté dans l'ambulance. Cela améliore l'effet antiplaquettaire, mais augmente également le risque de saignement.

Un agent antithrombotique récemment introduit, qui peut être administré par voie intraveineuse, peut potentiellement obtenir le même effet antithrombotique en même temps que l'agent oral, avec l'avantage supplémentaire que l'administration peut attendre l'angiographie coronarienne. Cela réduirait le risque d'administrer un médicament antithrombotique puissant à des patients présentant un diagnostic autre qu'un STEMI.

Dans l'essai ATLANTIC (3), l'administration préhospitalière a été comparée à l'administration hospitalière (laboratoire de cathétérisme) du ticagrélor. L'essai a indiqué que le ticagrelor pouvait être administré en toute sécurité dans l'ambulance, bien qu'il n'y ait eu aucun effet apparent sur le flux de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI) dans l'artère coronaire coupable et aucun effet sur la résolution du segment ST dans l'ECG. Cependant, la différence de temps médiane entre l'administration du ticagrélor dans les deux groupes n'était que de 31 minutes. Cela pourrait ne pas laisser suffisamment de temps pour une inhibition plaquettaire adéquate dans le groupe préhospitalier.

Chez les patients atteints de NSTEMI (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST), il a été démontré qu'un prétraitement par le prasugrel est associé à un risque hémorragique accru et ne confère aucun avantage sur les résultats ischémiques (4). Ainsi, il y a des indications que l'ajout d'inhibiteur de P2Y12 par voie orale peut attendre la coronarographie, minimisant ainsi le risque d'inhibition plaquettaire excessive chez les patients présentant un risque hémorragique élevé ou un diagnostic différentiel potentiellement mortel tel qu'une dissection aortique (5). Des études antérieures documentent qu'environ 15 % des patients suspectés d'être atteints d'un STEMI ont un diagnostic final autre qu'un syndrome coronarien aigu (6). Il existe un équilibre délicat entre les avantages et les éventuels effets délétères d'une inhibition plaquettaire orale précoce et agressive chez les patients suspectés d'être atteints d'un STEMI.

Récemment, un nouvel inhibiteur de P2Y12 par voie intraveineuse - le cangrelor - a été mis sur le marché. Le cangrélor permet une inhibition immédiate de l'inhibiteur plaquettaire P2Y12. Le médicament a une courte demi-vie, est réversible et n'est efficace que pendant l'administration (7). Cela contraste avec les inhibiteurs oraux de P2Y12 disponibles, qui induisent tous une inhibition des plaquettes pendant plusieurs jours. Bien que le ticagrélor soit réversible, l'inhibition plaquettaire induite par ce médicament puissant et largement utilisé dure au moins 3 jours (8). Les effets du cangrelor sur l'inhibition plaquettaire et les résultats cliniques ont été documentés dans trois grands essais cliniques randomisés (9-11).

Actuellement, on ne sait pas si l'inhibition plaquettaire obtenue par le cangrelor administré en laboratoire de cathétérisme est plus efficace que le ticagrelor administré en ambulance chez les patients suspectés d'être atteints d'un STEMI.

L'objectif de cet essai est de comparer l'effet du ticagrelor oral par rapport au cangrelor intraveineux sur l'inhibition plaquettaire dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Les patients seront inclus dans l'ambulance et randomisés dans l'un des deux groupes de traitement ; soit pour recevoir du ticagrelor par voie orale ou du cangrelor par voie intraveineuse.

La randomisation de l'étude ne sera en aveugle ni pour l'investigateur ni pour le patient (essai clinique ouvert, randomisé et contrôlé).

L'hypothèse est que l'inhibition plaquettaire avec le cangrelor administré par voie intraveineuse dans le laboratoire de cathétérisme après coronarographie, mais avant PPCI est aussi efficace que l'inhibition plaquettaire obtenue par le ticagrelor administré par voie orale en ambulance chez les patients suspects de STEMI.

On suppose également que l'administration d'un inhibiteur de P2Y12 après une coronarographie réduit la proportion d'administrations inappropriées dues à un diagnostic final autre que STEMI.