Cangrelor vs. Ticagrelor para inibição precoce de plaquetas em STEMI (CanTi)

Em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), a restauração precoce do fluxo sanguíneo na artéria coronária responsável é essencial para reduzir o tamanho do infarto e, portanto, a mortalidade e a morbidade. O método recomendado para alcançar a reperfusão é a intervenção coronária percutânea primária (PPCI) (1,2). O início precoce da terapia antitrombótica adjuvante é importante para prevenir a formação de novos trombos e facilitar a IPP.

As diretrizes internacionais atualmente recomendam a administração oral ou intravenosa imediata de aspirina e administração intravenosa de heparina em pacientes com suspeita de STEMI (1,2).

Um segundo inibidor de plaquetas (da família P2Y12) costuma ser adicionado já na ambulância. Isso aumenta o efeito antiplaquetário, mas também aumenta o risco de sangramento.

Um agente antitrombótico introduzido recentemente, que pode ser administrado por via intravenosa, pode potencialmente atingir o mesmo efeito antitrombótico ao mesmo tempo do agente oral, com o benefício adicional de que a administração pode aguardar a angiografia coronária. Isso reduziria o risco de administração de medicamentos antitrombóticos potentes a pacientes com diagnóstico diferente de STEMI.

No estudo ATLANTIC (3), a administração pré-hospitalar foi comparada à administração intra-hospitalar (laboratório de cateterismo) de ticagrelor. O estudo indicou que o ticagrelor poderia ser administrado com segurança na ambulância, embora não houvesse efeito aparente no fluxo de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) na artéria coronária culpada e nenhum efeito na resolução do segmento ST no ECG. No entanto, a diferença de tempo mediana entre a administração de ticagrelor nos dois grupos foi de apenas 31 minutos. Isso pode não deixar tempo suficiente para a inibição plaquetária adequada no grupo pré-hospitalar.

Em pacientes com NSTEMI (infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST), o pré-tratamento com prasugrel demonstrou estar associado ao aumento do risco de sangramento e não confere nenhum benefício nos desfechos isquêmicos (4). Assim, há indícios de que a adição de inibidor oral de P2Y12 pode aguardar a angiografia coronária, minimizando assim o risco de inibição plaquetária excessiva em pacientes com alto risco de sangramento ou diagnóstico diferencial potencialmente letal, como dissecção aórtica (5). Estudos anteriores documentam que aproximadamente 15% dos pacientes com suspeita de STEMI têm um diagnóstico final diferente de uma síndrome coronariana aguda (6). Existe um equilíbrio delicado entre o benefício e os possíveis efeitos deletérios da inibição precoce e agressiva de plaquetas por via oral em pacientes com suspeita de IAMCSST.

Recentemente, um novo inibidor intravenoso de P2Y12 - cangrelor - foi lançado. Cangrelor permite a inibição imediata do inibidor plaquetário P2Y12. A droga tem meia-vida curta, é reversível e só é eficaz durante a administração (7). Isso contrasta com os inibidores orais de P2Y12 disponíveis, que induzem a inibição das plaquetas por vários dias. Embora o ticagrelor seja reversível, a inibição plaquetária induzida por esse fármaco potente e amplamente utilizado dura pelo menos 3 dias (8). Os efeitos de cangrelor na inibição plaquetária e no resultado clínico foram documentados em três grandes ensaios clínicos randomizados (9-11).

Atualmente, não se sabe se a inibição plaquetária obtida pelo cangrelor administrado no laboratório de cateterismo é mais eficaz em comparação com o ticagrelor administrado na ambulância em pacientes com suspeita de IAMCSST.

O objetivo deste estudo é comparar o efeito de ticagrelor oral versus cangrelor intravenoso na inibição de plaquetas no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Os pacientes serão incluídos na ambulância e randomizados para um dos dois grupos de tratamento; receber ticagrelor oral ou cangrelor intravenoso.

A randomização do estudo não será cega para o investigador ou para o paciente (ensaio clínico aberto, randomizado e controlado).

A hipótese é que a inibição plaquetária com cangrelor administrado por via intravenosa no laboratório de hemodinâmica após cineangiocoronariografia, mas antes da ICPP, seja tão eficaz quanto a inibição plaquetária obtida com ticagrelor administrado por via oral na ambulância em pacientes com suspeita de IAMCSST.

Supõe-se também que a administração de um inibidor de P2Y12 após a angiografia coronária reduz a proporção de administração inapropriada devido a um diagnóstico final diferente de STEMI.