Cangrelor vs. Ticagrelor per l'inibizione piastrinica precoce nello STEMI (CanTi)

Nei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), il ripristino precoce del flusso sanguigno nell'arteria coronarica colpevole è essenziale per ridurre le dimensioni dell'infarto e quindi la mortalità e la morbilità. Il metodo raccomandato per ottenere la riperfusione è l'intervento coronarico percutaneo primario (PPCI) (1,2). L'inizio precoce della terapia antitrombotica aggiuntiva è importante per prevenire l'ulteriore formazione di trombi e per facilitare la PPCI.

Le linee guida internazionali attualmente raccomandano la somministrazione immediata per via orale o endovenosa di aspirina e la somministrazione endovenosa di eparina nei pazienti con sospetto STEMI (1,2).

Un secondo inibitore piastrinico (della famiglia P2Y12) viene spesso aggiunto già in ambulanza. Questo migliora l'effetto antipiastrinico, ma aumenta anche il rischio di sanguinamento.

Un agente antitrombotico di recente introduzione, che può essere somministrato per via endovenosa, può potenzialmente ottenere lo stesso effetto antitrombotico allo stesso tempo dell'agente orale, con l'ulteriore vantaggio che la somministrazione può attendere l'angiografia coronarica. Ciò ridurrebbe il rischio di somministrare potenti farmaci antitrombotici a pazienti con diagnosi diverse dallo STEMI.

Nello studio ATLANTIC (3) la somministrazione preospedaliera è stata confrontata con la somministrazione intraospedaliera (laboratorio di cateterizzazione) di ticagrelor. Lo studio ha indicato che il ticagrelor poteva essere tranquillamente somministrato in ambulanza, sebbene non vi fosse alcun effetto apparente sul flusso di trombolisi nell'infarto del miocardio (TIMI) nell'arteria coronaria colpevole e nessun effetto sulla risoluzione del segmento ST nell'ECG. Tuttavia, la differenza di tempo mediana tra la somministrazione di ticagrelor nei due gruppi era di soli 31 minuti. Questo potrebbe non lasciare abbastanza tempo per un'adeguata inibizione piastrinica nel gruppo preospedaliero.

Nei pazienti con NSTEMI (infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST), è stato dimostrato che il pretrattamento con prasugrel è associato a un aumentato rischio di sanguinamento e non conferisce alcun beneficio sugli esiti ischemici (4). Pertanto, vi sono indicazioni che l'aggiunta dell'inibitore orale P2Y12 può attendere l'angiografia coronarica, riducendo così al minimo il rischio di un'eccessiva inibizione piastrinica nei pazienti con un elevato rischio di sanguinamento o una diagnosi differenziale potenzialmente letale come la dissezione aortica (5). Precedenti studi documentano che circa il 15% dei pazienti con sospetto STEMI ha una diagnosi finale diversa da una sindrome coronarica acuta (6). Esiste un sottile equilibrio tra il beneficio e i possibili effetti deleteri dell'inibizione piastrinica orale precoce e aggressiva nei pazienti con sospetto STEMI.

Recentemente è stato rilasciato un nuovo inibitore P2Y12 per via endovenosa, il cangrelor. Cangrelor consente l'immediata inibizione dell'inibitore piastrinico P2Y12. Il farmaco ha una breve emivita, è reversibile ed è efficace solo durante la somministrazione (7). Ciò contrasta con gli inibitori P2Y12 orali disponibili, che inducono tutti l'inibizione delle piastrine per diversi giorni. Sebbene il ticagrelor sia reversibile, l'inibizione piastrinica indotta da questo potente farmaco ampiamente utilizzato dura almeno 3 giorni (8). Gli effetti di cangrelor sull'inibizione piastrinica e sull'esito clinico sono stati documentati in tre ampi studi clinici randomizzati (9-11).

Attualmente non è noto se l'inibizione piastrinica raggiunta dal cangrelor somministrato nel laboratorio di cateterismo sia più efficace rispetto al ticagrelor somministrato in ambulanza nei pazienti con sospetto STEMI.

L'obiettivo di questo studio è confrontare l'effetto del ticagrelor orale rispetto al cangrelor endovenoso sull'inibizione piastrinica nell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST.

I pazienti saranno inclusi nell'ambulanza e randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento; ricevere ticagrelor per via orale o cangrelor per via endovenosa.

La randomizzazione dello studio non sarà cieca né per lo sperimentatore né per il paziente (studio clinico in aperto, randomizzato, controllato).

L'ipotesi è che l'inibizione piastrinica con cangrelor somministrato per via endovenosa nel laboratorio di cateterizzazione dopo l'angiografia coronarica, ma prima della PPCI, sia efficace quanto l'inibizione piastrinica ottenuta con ticagrelor somministrato per via orale in ambulanza nei pazienti con sospetto STEMI.

Si presume inoltre che la somministrazione di un inibitore P2Y12 dopo l'angiografia coronarica riduca la proporzione di somministrazione inappropriata dovuta a una diagnosi finale diversa da STEMI.