Cangrelor vs. Ticagrelor varhaisessa verihiutaleiden estossa STEMI:ssä (CanTi)

Potilailla, joilla on ST-korkeus sydäninfarkti (STEMI), verenkierron varhainen palauttaminen syyllisen sepelvaltimoon on välttämätöntä infarktin koon ja sitä kautta kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi. Suositeltu menetelmä reperfuusion saavuttamiseksi on primaarinen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PPCI) (1,2). Täydentävän antitromboottisen hoidon varhainen aloittaminen on tärkeää veritulpan muodostumisen estämiseksi ja PPCI:n helpottamiseksi.

Kansainvälisissä ohjeissa suositellaan tällä hetkellä välitöntä aspiriinin oraalista tai suonensisäistä antoa ja hepariinin suonensisäistä antamista potilaille, joilla on epäilty STEMI (1,2).

Toinen verihiutaleiden estäjä (P2Y12-perheestä) lisätään usein jo ambulanssissa. Tämä tehostaa verihiutaleiden toimintaa estävää vaikutusta, mutta lisää myös verenvuotoriskiä.

Äskettäin esitelty antitromboottinen aine, joka voidaan antaa suonensisäisesti, voi mahdollisesti saavuttaa saman antitromboottisen vaikutuksen samaan aikaan oraalisen aineen kanssa, sillä lisäetuna on se, että anto voi odottaa sepelvaltimon angiografiaa. Tämä vähentäisi riskiä antaa tehokkaita antitromboottisia lääkkeitä potilaille, joilla on muu diagnoosi kuin STEMI.

ATLANTIC-tutkimuksessa (3) sairaalaa edeltävää antoa verrattiin tikagrelorin antoon sairaalassa (katetrointilaboratorio). Tutkimus osoitti, että tikagreloria voitiin antaa turvallisesti ambulanssissa, vaikka sillä ei ollut ilmeistä vaikutusta trombolyysiin sydäninfarktissa (TIMI) syyllisen sepelvaltimossa eikä vaikutusta ST-segmentin erottumiseen EKG:ssä. Mediaani aikaero tikagrelorin antamisen välillä oli kuitenkin vain 31 minuuttia kahdessa ryhmässä. Tämä ei ehkä jätä tarpeeksi aikaa riittävälle verihiutaleiden estolle sairaalaa edeltävässä ryhmässä.

Potilailla, joilla on NSTEMI (sydäninfarkti, jossa ei ole ST-korkeutta), prasugreelin esihoidon on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen verenvuotoriskiin eikä siitä ole hyötyä iskeemisissä tuloksissa (4). Siten on viitteitä siitä, että oraalisen P2Y12-estäjän lisääminen voi odottaa sepelvaltimon angiografiaa, mikä minimoi liiallisen verihiutaleiden eston riskin potilailla, joilla on korkea verenvuotoriski tai mahdollisesti tappava erotusdiagnoosi, kuten aortan dissektio (5). Aiemmat tutkimukset osoittavat, että noin 15 %:lla potilaista, joilla epäillään STEMI:tä, on lopullinen diagnoosi muu kuin akuutti sepelvaltimotauti (6). Varhaisen, aggressiivisen oraalisen verihiutaleiden eston hyödyn ja mahdollisten haitallisten vaikutusten välillä on hyvä tasapaino potilailla, joilla epäillään STEMI:tä.

Äskettäin on julkaistu uusi, suonensisäinen P2Y12-estäjä, cangrelor. Cangrelor mahdollistaa verihiutaleiden P2Y12-estäjän välittömän eston. Lääkkeellä on lyhyt puoliintumisaika, se on palautuva ja tehokas vain annon aikana (7). Tämä eroaa saatavilla olevista oraalisista P2Y12-estäjistä, jotka kaikki estävät verihiutaleita useiden päivien ajan. Vaikka tikagrelori on palautuva, tämän laajasti käytetyn, tehokkaan lääkkeen aiheuttama verihiutaleiden esto kestää vähintään 3 päivää (8). Kangrelorin vaikutukset verihiutaleiden estoon ja kliinisiin tuloksiin on dokumentoitu kolmessa suuressa kliinisessä satunnaistetussa tutkimuksessa (9-11).

Tällä hetkellä ei tiedetä, onko katetrointilaboratoriossa annetulla cangrelorilla aikaansaatu verihiutaleiden esto tehokkaampaa verrattuna ambulanssissa annettuun tikagreloriin potilailla, joilla epäillään STEMI:tä.

Tämän kokeen tavoitteena on verrata oraalisen tikagrelorin ja suonensisäisen cangrelorin vaikutusta verihiutaleiden estoon ST-korkeuden omaavassa sydäninfarktissa.

Potilaat sisällytetään ambulanssiin ja satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitoryhmästä; joko oraalista tikagreloria tai suonensisäistä cangreloria.

Tutkimuksen satunnaistamista ei sokkouteta tutkijalle tai potilaalle (avoin, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus).

Oletuksena on, että verihiutaleiden esto cangrelorilla, joka annetaan suonensisäisesti katetrointilaboratoriossa sepelvaltimon angiografian jälkeen, mutta ennen PPCI:tä, on yhtä tehokas kuin verihiutaleiden esto, joka saavutetaan ambulanssissa oraalisesti annetulla tikagrelorilla potilailla, joilla epäillään STEMI:tä.

Oletetaan myös, että P2Y12-inhibiittorin antaminen sepelvaltimon angiografian jälkeen vähentää sopimattoman annon osuutta, joka johtuu muusta lopullisesta diagnoosista kuin STEMI:stä.