Кангрелор против тикагрелора для раннего ингибирования тромбоцитов при ИМпST (CanTi)

У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) раннее восстановление кровотока в пораженной коронарной артерии имеет важное значение для уменьшения размера инфаркта и, следовательно, смертности и заболеваемости. Рекомендуемым методом достижения реперфузии является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (1,2). Раннее начало дополнительной антитромботической терапии важно для предотвращения дальнейшего тромбообразования и облегчения ЧКВ.

Международные руководства в настоящее время рекомендуют немедленное пероральное или внутривенное введение аспирина и внутривенное введение гепарина пациентам с подозрением на ИМпST (1,2).

Второй ингибитор тромбоцитов (семейства P2Y12) часто добавляют уже в машине скорой помощи. Это усиливает антиагрегантный эффект, но также увеличивает риск кровотечения.

Недавно введенный антитромботический агент, который можно вводить внутривенно, потенциально может достичь такого же антитромботического эффекта в то же время, что и пероральный агент, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что введение может быть выполнено после коронарографии. Это снизит риск назначения мощных антитромботических препаратов пациентам с диагнозом, отличным от ИМпST.

В исследовании ATLANTIC (3) догоспитальное введение тикагрелора сравнивали с внутрибольничным (лаборатория катетеризации) введением тикагрелора. Испытание показало, что тикагрелор можно безопасно вводить в машине скорой помощи, хотя не было заметного влияния на кровоток тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) в коронарной артерии-виновнике и не было влияния на разрешение сегмента ST на ЭКГ. Однако средняя разница во времени между приемом тикагрелора в двух группах составила всего 31 минуту. Это может не оставить достаточно времени для адекватного ингибирования тромбоцитов в догоспитальной группе.

Было показано, что у пациентов с NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) предварительное лечение прасугрелом связано с повышенным риском кровотечения и не оказывает положительного влияния на ишемические исходы (4). Таким образом, есть указания на то, что добавление перорального ингибитора P2Y12 может откладываться до коронарографии, тем самым сводя к минимуму риск чрезмерного ингибирования тромбоцитов у пациентов с высоким риском кровотечения или потенциально смертельным дифференциальным диагнозом, таким как расслоение аорты (5). Предыдущие исследования подтверждают, что примерно у 15% пациентов с подозрением на ИМпST установлен окончательный диагноз, отличный от острого коронарного синдрома (6). Существует тонкий баланс между пользой и возможными вредными эффектами раннего агрессивного перорального ингибирования тромбоцитов у пациентов с подозрением на ИМпST.

Недавно был выпущен новый внутривенный ингибитор P2Y12 - кангрелор. Кангрелор обеспечивает немедленное ингибирование ингибитора тромбоцитов P2Y12. Препарат имеет короткий период полувыведения, обратим и эффективен только во время приема (7). Это контрастирует с доступными пероральными ингибиторами P2Y12, которые вызывают ингибирование тромбоцитов в течение нескольких дней. Хотя тикагрелор является обратимым, ингибирование тромбоцитов, вызванное этим широко используемым сильнодействующим препаратом, продолжается не менее 3 дней (8). Эффекты кангрелора на ингибирование тромбоцитов и клинические исходы были задокументированы в трех крупных клинических рандомизированных исследованиях (9-11).

В настоящее время неизвестно, является ли ингибирование тромбоцитов, достигаемое кангрелором, вводимым в лаборатории катетеризации, более эффективным по сравнению с тикагрелором, вводимым в машине скорой помощи у пациентов с подозрением на ИМпST.

Целью этого исследования является сравнение влияния перорального тикагрелора и внутривенного кангрелора на ингибирование тромбоцитов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Пациенты будут включены в машину скорой помощи и рандомизированы в одну из двух групп лечения; либо принимать тикагрелор перорально, либо кангрелор внутривенно.

Рандомизация исследования не будет закрыта ни для исследователя, ни для пациента (открытое, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование).

Гипотеза состоит в том, что ингибирование тромбоцитов кангрелором, вводимым внутривенно в лаборатории катетеризации после коронарографии, но до ЧКВ, столь же эффективно, как ингибирование тромбоцитов, достигаемое пероральным введением тикагрелора в машине скорой помощи у пациентов с подозрением на ИМпST.

Также предполагается, что введение ингибитора P2Y12 после коронарной ангиографии снижает долю неадекватного введения из-за окончательного диагноза, отличного от ИМпST.