Cangrelor vs. Ticagrelor för tidig trombocythämning vid STEMI (CanTi)

Hos patienter med ST-förhöjd hjärtinfarkt (STEMI) är tidig återställande av blodflödet i den skyldige kransartären väsentligt för att minska infarktens storlek och därmed mortalitet och sjuklighet. Den rekommenderade metoden för att uppnå reperfusion är primär perkutan koronar intervention (PPCI) (1,2). Tidig initiering av tilläggsbehandling mot trombos är viktig för att förhindra ytterligare trombbildning och för att underlätta PPCI.

Internationella riktlinjer rekommenderar för närvarande omedelbar oral eller intravenös administrering av aspirin och intravenös administrering av heparin till patienter med misstänkt STEMI (1,2).

En andra trombocythämmare (av P2Y12-familjen) tillsätts ofta redan i ambulansen. Detta förstärker den trombocythämmande effekten, men ökar också blödningsrisken.

Ett nyligen introducerat antitrombotiskt medel, som kan administreras intravenöst, kan potentiellt uppnå samma antitrombotiska effekt samtidigt som det orala medlet, med den extra fördelen att administrering kan avvakta koronar angiografi. Detta skulle minska risken för att ge kraftfull antitrombotisk medicin till patienter med annan diagnos än STEMI.

I ATLANTIC-studien (3) jämfördes prehospital administrering med administrering på sjukhus (kateteriseringslaboratorium) av ticagrelor. Studien indikerade att ticagrelor säkert kunde administreras i ambulansen, även om det inte fanns någon uppenbar effekt på flödet av trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI) i den skyldige kransartären och ingen effekt på upplösningen av ST-segmentet i EKG. Mediantidsskillnaden mellan administrering av ticagrelor i de två grupperna var dock endast 31 minuter. Detta kanske inte lämnar tillräckligt med tid för adekvat trombocythämning i den prehospitala gruppen.

Hos patienter med NSTEMI (non-ST-elevation myokardinfarkt) har förbehandling med prasugrel visat sig vara associerad med ökad blödningsrisk och ger ingen fördel för ischemiska utfall (4). Det finns alltså indikationer på att tillsats av oral P2Y12-hämmare kan avvakta kranskärlsangiografin och därigenom minimera risken för överdriven trombocythämning hos patienter med hög blödningsrisk eller en potentiellt dödlig differentialdiagnos såsom aortadissektion (5). Tidigare studier dokumenterar att cirka 15 % av patienterna med misstänkt STEMI har en annan slutlig diagnos än ett akut koronarsyndrom (6). Det finns en fin balans mellan nyttan och möjliga skadliga effekter av tidig, aggressiv oral trombocythämning hos patienter med misstänkt STEMI.

Nyligen har en ny, intravenös P2Y12-hämmare - cangrelor - släppts. Cangrelor möjliggör omedelbar hämning av trombocyt-P2Y12-hämmaren. Läkemedlet har kort halveringstid, är reversibelt och är endast effektivt vid administrering (7). Detta står i kontrast till de tillgängliga orala P2Y12-hämmarna, som alla inducerar hämning av trombocyterna under flera dagar. Även om ticagrelor är reversibel, varar trombocythämningen som induceras av detta allmänt använda, potenta läkemedel i minst 3 dagar (8). Effekterna av cangrelor på trombocythämning och kliniskt utfall har dokumenterats i tre, stora kliniska randomiserade studier (9-11).

För närvarande är det okänt om trombocythämning som uppnås av cangrelor administrerad i kateteriseringslaboratoriet är effektivare jämfört med ticagrelor administrerad i ambulans hos patienter med misstänkt STEMI.

Syftet med denna studie är att jämföra effekten av oral ticagrelor vs. intravenös cangrelor på trombocythämning vid hjärtinfarkt med ST-förhöjning.

Patienterna kommer att inkluderas i ambulansen och randomiseras till en av två behandlingsgrupper; antingen för att få oral ticagrelor eller intravenös cangrelor.

Studiens randomisering kommer inte att förblindas för vare sig prövare eller patient (öppen, randomiserad, kontrollerad klinisk prövning).

Hypotesen är att trombocythämning med cangrelor administrerad intravenöst i kateteriseringslaboratoriet efter kranskärlsangiografi, men före PPCI, är lika effektiv som trombocythämning som uppnås genom att ticagrelor administreras oralt i ambulans hos patienter med misstänkt STEMI.

Det antas också att administrering av en P2Y12-hämmare efter koronar angiografi minskar andelen olämplig administrering på grund av en annan slutdiagnos än STEMI.