Cangrelor versus Ticagrelor voor vroege remming van bloedplaatjes bij STEMI (CanTi)

Bij patiënten met ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) is een vroeg herstel van de bloedstroom in de kransslagader van de boosdoener essentieel om de grootte van het infarct en daarmee de mortaliteit en morbiditeit te verminderen. De aanbevolen methode voor het bereiken van reperfusie is primaire percutane coronaire interventie (PPCI) (1,2). Vroege start van aanvullende antitrombotische therapie is belangrijk om verdere trombusvorming te voorkomen en PPCI te vergemakkelijken.

Internationale richtlijnen bevelen momenteel onmiddellijke orale of intraveneuze toediening van aspirine en intraveneuze toediening van heparine aan bij patiënten met verdenking op STEMI (1,2).

Een tweede bloedplaatjesremmer (van de P2Y12-familie) wordt vaak al in de ambulance toegevoegd. Dit versterkt het plaatjesaggregatieremmende effect, maar verhoogt ook het risico op bloedingen.

Een onlangs geïntroduceerd antitrombotisch middel, dat intraveneus kan worden toegediend, kan potentieel hetzelfde antitrombotische effect bereiken op hetzelfde moment als het orale middel, met als bijkomend voordeel dat toediening kan wachten op coronaire angiografie. Dit zou het risico verminderen van het toedienen van krachtige antitrombotische medicijnen aan patiënten met een andere diagnose dan STEMI.

In de ATLANTIC-studie (3) werd preklinische toediening vergeleken met toediening in het ziekenhuis (katheterisatielaboratorium) van ticagrelor. Uit de proef bleek dat ticagrelor veilig in de ambulance kon worden toegediend, hoewel er geen duidelijk effect was op de trombolyse bij myocardinfarct (TIMI)-stroom in de kransslagader van de boosdoener en geen effect op de resolutie van het ST-segment in het ECG. Het mediane tijdsverschil tussen de toediening van ticagrelor in de twee groepen was echter slechts 31 minuten. Hierdoor blijft er mogelijk niet genoeg tijd over voor adequate remming van de bloedplaatjes in de preklinische groep.

Bij patiënten met NSTEMI (myocardinfarct zonder ST-elevatie) is aangetoond dat voorbehandeling met prasugrel gepaard gaat met een verhoogd bloedingsrisico en geen voordeel oplevert voor ischemische uitkomsten (4). Er zijn dus aanwijzingen dat de toevoeging van orale P2Y12-remmer kan wachten op de coronaire angiografie, waardoor het risico op overmatige bloedplaatjesremming wordt geminimaliseerd bij patiënten met een hoog bloedingsrisico of een potentieel dodelijke differentiële diagnose zoals aortadissectie (5). Eerdere studies documenteren dat ongeveer 15% van de patiënten met verdenking op STEMI een andere definitieve diagnose hebben dan een acuut coronair syndroom (6). Er is een fijne balans tussen het voordeel en de mogelijke nadelige effecten van vroege, agressieve orale remming van bloedplaatjes bij patiënten met verdenking op STEMI.

Onlangs is een nieuwe, intraveneuze P2Y12-remmer - cangrelor - op de markt gebracht. Cangrelor maakt onmiddellijke remming van de P2Y12-remmer van bloedplaatjes mogelijk. Het medicijn heeft een korte halfwaardetijd, is reversibel en werkt alleen tijdens toediening (7). Dit in tegenstelling tot de beschikbare orale P2Y12-remmers, die alle gedurende meerdere dagen remming van de bloedplaatjes induceren. Hoewel ticagrelor omkeerbaar is, houdt de remming van de bloedplaatjes die door dit veelgebruikte, krachtige medicijn wordt veroorzaakt, minstens 3 dagen aan (8). De effecten van cangrelor op remming van bloedplaatjes en klinische uitkomst zijn gedocumenteerd in drie grote klinische gerandomiseerde studies (9-11).

Momenteel is het niet bekend of remming van de bloedplaatjes die wordt bereikt door cangrelor toegediend in het katheterisatielaboratorium effectiever is in vergelijking met ticagrelor toegediend in de ambulance bij patiënten met verdenking op STEMI.

Het doel van deze studie is het vergelijken van het effect van orale ticagrelor versus intraveneuze cangrelor op remming van bloedplaatjes bij myocardinfarct met ST-elevatie.

Patiënten worden opgenomen in de ambulance en gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsgroepen; orale ticagrelor of intraveneuze cangrelor krijgen.

De randomisatie van de studie zal niet blind zijn voor onderzoeker of patiënt (open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie).

De hypothese is dat bloedplaatjesremming met cangrelor intraveneus toegediend in het katheterisatielaboratorium na coronaire angiografie, maar vóór PPCI even effectief is als bloedplaatjesremming bereikt door ticagrelor oraal toegediend in de ambulance bij patiënten met verdenking op STEMI.

Ook wordt aangenomen dat toediening van een P2Y12-remmer na coronaire angiografie het aandeel ongepaste toediening als gevolg van een andere einddiagnose dan STEMI vermindert.