Influence de la bronchoscopie postopératoire sur les complications pulmonaires après résection pulmonaire anatomique.

Introduction.

L'atélectasie et la pneumonie sont les complications les plus fréquentes des résections pulmonaires anatomiques. Leur survenue dans la période postopératoire peut nécessiter un traitement par antibiotiques et une fibroscopie bronchique et peut entraîner un allongement du séjour hospitalier, une diminution de la qualité de vie et une augmentation du coût du traitement.

Parmi les facteurs de risque connus, la rétention des sécrétions bronchiques est probablement le plus important. Bien qu'à la fin de la chirurgie, l'aspiration des sécrétions des grandes voies respiratoires soit toujours effectuée, elle est généralement réalisée avec un cathéter d'aspiration inséré à l'aveugle à travers un tube endotrachéal. Cette procédure ne permet pas l'élimination complète des sécrétions de toutes les parties de l'arbre bronchique et de la trachée. Les sécrétions restantes peuvent entraîner une atélectasie postopératoire et une pneumonie.

La fibroscopie bronchique réalisée avec un endoscope fin permet une évaluation visuelle précise et une aspiration précise des sécrétions de toutes les bronches principales, lobaires et segmentaires. S'il est effectué de manière systématique, il permet une élimination complète des sécrétions bronchiques.

Le rôle de l'aspiration bronchoscopique de routine a déjà été évalué dans une étude randomisée. Cependant, le groupe d'étude ne comprenait que 20 sujets, ce qui est trop peu pour effectuer une analyse statistique appropriée et tirer des conclusions (1).

Étudier le design.

Après la qualification pour l'étude, le consentement éclairé sera obtenu d'un patient.

Les patients seront assignés au hasard à l'un des deux bras de l'étude : "BRONCH" ou "CONTROL". Méthode de randomisation simple et générateur de nombres aléatoires (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) sera utilisé.

L'évaluation initiale comprendra les données démographiques, les antécédents de tabagisme, les comorbidités (indice de comorbidité de Charlson, CCI et indice de risque cardiaque révisé thoracique, thRCRI), les tests de la fonction pulmonaire, la capacité pulmonaire de diffusion (DLCO), la tomodensitométrie du thorax et la bronchoscopie.

La chirurgie sera réalisée sous anesthésie générale avec intubation par sonde endotrachéale à double lumière et ventilation pulmonaire unique. Les patients seront placés en décubitus latéral et la table d'opération sera fléchie au niveau de la 5e - 6e côte La décision sur le type d'abord chirurgical (chirurgie thoracique assistée par vidéo, VATS ou thoracotomie antéro-latérale épargnant le muscle) sera prise selon les critères actuellement utilisés, notamment la taille d'une tumeur et sa classification TNM appréciée sur la base d'études préopératoires.

La lobectomie pulmonaire sera réalisée de manière standardisée. Les vaisseaux pulmonaires (veines et artères) seront fermés avec des agrafeuses vasculaires, des boucles de soie ou des clips vasculaires. La bronche sera fermée avec une agrafeuse ou une suture en cours d'exécution. Les fissures interlobaires seront divisées avec des agrafeuses. La dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux (MLND) sera réalisée à l'aide d'un électrocoagulation monopolaire ou d'un dispositif à haute énergie. Un drain thoracique sera placé en cas de VATS et deux en cas de thoracotomie.

À la fin de la chirurgie, après la lobectomie et la MLND, un cathéter sera introduit par le tube d'intubation et l'aspiration des sécrétions des grandes voies respiratoires sera effectuée. Le poumon effondré sera ré-expansé et des manœuvres de recrutement alvéolaire seront effectuées.

La plaie VATS/thoracotomie sera fermée et le patient sera placé en position ventrale. Tous les enquêteurs, sauf un désigné pour effectuer la bronchoscopie, quitteront la salle d'opération.

À ce moment, il sera vérifié à quel bras le patient a été assigné au hasard. Si le patient a été affecté au bras « CONTRÔLE », la bronchoscopie ne sera pas effectuée et le patient sera réveillé. Si le patient a été affecté au bras "BRONCH", une bronchoscopie sera effectuée.

Le bronchoscope sera conservé dans une armoire fermée, de sorte qu'il ne sera pas possible pour les enquêteurs impliqués dans l'évaluation périopératoire et la chirurgie d'apprendre accidentellement s'il a été utilisé ou non. Si le patient sera affecté au groupe "BRONCHE", l'endoscope sera apporté du placard.

La bronchoscopie sera effectuée avec un bronchoscope fin et flexible par un enquêteur spécifiquement désigné pour la tâche, qui ne participera pas à l'évaluation postopératoire des patients. Il ne sera pas autorisé à informer les autres investigateurs si une bronchoscopie sera effectuée ou non.

La bronchoscopie et l'aspiration des sécrétions seront réalisées de manière systématique comme suit : 1) bronches principales, 2) poumon côté non opéré : lobe inférieur - lobe moyen/lingula- lobe supérieur/culmen, 3) poumon côté opéré à partir de bronches du lobe inférieur vers les bronches du lobe supérieur, 4) bronches principales. Les sécrétions seront retirées des bronches principales, lobaires et segmentaires. On veillera à ne pas blesser la muqueuse bronchique. Les sécrétions bronchiques seront envoyées pour examen microbiologique.

Après la bronchoscopie, l'endoscope sera immédiatement transféré pour être nettoyé et un autre sera placé dans le placard.

Après l'opération, le patient sera transféré en salle de chirurgie ou en unité de soins intensifs si nécessaire.

La prise en charge de la douleur comprendra une analgésie locale (péridurale en thoracotomie, bloc intercostal à la bupivacaïne réalisé en fin d'intervention en VATS), du paracétamol, des AINS et des opioïdes. La sévérité de la douleur sera évaluée quotidiennement.

L'examen physique, y compris l'auscultation, la mesure de la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et autres, sera effectué deux fois par jour. Une radiographie thoracique sera réalisée le soir le jour de l'intervention, le 1er jour postopératoire et le 2ème jour postopératoire et en complément si des symptômes correspondant à une rétention des sécrétions, une atélectasie ou une pneumonie seront retrouvés à l'examen physique. Le taux sérique de protéine C-réactive sera mesuré avant la chirurgie et 72 heures après la chirurgie.

Les facteurs/paramètres suivants seront en outre mesurés et comparés dans les deux groupes : durée de la chirurgie, durée de la ventilation pulmonaire unique, durée du drain thoracique, séjour à l'hôpital, admission en USI et sa durée, résultats de l'examen bactériologique des sécrétions bronchiques, histologie, TNM , organiser.

D'autres complications seront enregistrées (saignement, transfusion, fuite d'air prolongée, vide d'air résiduel, infection de plaie, reprise chirurgicale, psychose et autres).

Les drains thoraciques seront retirés si le drainage de liquide est inférieur à 200 ml/jour et qu'aucune fuite d'air ne sera observée.

Points finaux.

Critère principal :

1. Apparition d'une atélectasie sur la radiographie pulmonaire au jour 1, 2 ou 3 après la chirurgie

Critère secondaire :

1. Score des complications liées à la rétention des sécrétions bronchiques (BRCS) au jour 1, 2 ou 3 après la chirurgie
2. Apparition d'une nouvelle fibrillation auriculaire au jour 1, 2 ou 3 après la chirurgie
3. Taux de protéine C-réactive 72 heures après la chirurgie

BRCS reflétera un éventail de complications résultant de la rétention des sécrétions bronchiques. Chacune des complications se verra attribuer un numéro correspondant à la gravité d'une complication (échelle ordinale), comme suit :

1. Bruits respiratoires normaux à l'auscultation, pas d'atélectasie au CXR, pas de pneumonie.
2. Sécrétions résiduelles à l'auscultation, pas d'atélectasie à la radiographie, pas de pneumonie.
3. Atélectasie sur CXR, pas de pneumonie.
4. Pneumonie.

Les enquêteurs prévoient d'inscrire 200 patients, 100 patients dans chaque groupe.

Analyses statistiques.

Les données analysées seront présentées sous forme de moyennes, d'écarts types, de valeurs minimales et maximales, de médianes, d'intervalles interquartiles (quartile inférieur, quartile supérieur) ou de pourcentage, selon le cas. La normalité de la distribution sera testée avec le test de Shapiro-Wilk, et l'égalité des variances sera vérifiée avec le test de Levene. Pour la comparaison des groupes, un test t non apparié ou une ANOVA unidirectionnelle (pour les données qui suivent la distribution normale et l'homogénéité des variances) ou le test de Welch seront appliqués. Dans le cas où les données ne sont pas normalement distribuées, des tests non paramétriques seront utilisés - le test U de Mann-Whitney ou le test de Kruskal-Wallis avec le test post-hoc de Dunn. Les données catégorielles seront analysées avec le test χ2 ou le test de Fisher-Freeman-Halton. La relation entre les variables sera analysée avec le coefficient de corrélation linéaire de Pearson ou le coefficient de corrélation de rang de Spearman ou (et) par régression linéaire multivariée. Tous les résultats seront considérés comme significatifs à p<0,05. Les analyses statistiques seront effectuées avec des progiciels statistiques : STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) ou le logiciel StatXact 9.0 (CytelStudio).