Inverkan av postoperativ bronkoskopi på lungkomplikationer efter anatomiska lungresektioner.

Introduktion.

Atelektas och lunginflammation är de vanligaste komplikationerna efter anatomiska lungresektioner. Deras förekomst under den postoperativa perioden kan kräva behandling med antibiotika och fiberoptisk bronkoskopi och kan leda till förlängning av sjukhusvistelsen, försämrad livskvalitet och ökade behandlingskostnader.

Bland kända riskfaktorer är antagligen retention av bronkialsekret den viktigaste. Även om i slutet av operationen alltid sugning av sekret från stora luftvägar görs, utförs det vanligtvis med sugkateter insatt blindt genom en endotrakealtub. Denna procedur tillåter inte fullständigt avlägsnande av sekret från alla delar av bronkialträdet och luftstrupen. Kvarvarande sekret kan leda till postoperativ atelektas och lunginflammation.

Fiberoptisk bronkoskopi utförd med en tunn scope möjliggör noggrann visuell bedömning och exakt aspiration av sekret från alla huvud-, lobar- och segmentbronkier. Om det utförs på ett systematiskt sätt, möjliggör det fullständigt avlägsnande av bronkial sekret.

Rollen av rutinmässig bronkoskopisk aspiration har redan utvärderats i en randomiserad studie. Studiegruppen omfattade dock endast 20 försökspersoner, vilket är för lite för att utföra korrekt statistisk analys och dra slutsatser (1).

Studera design.

Efter kvalificering för studien kommer informerat samtycke att erhållas från en patient.

Patienterna kommer att slumpmässigt tilldelas en av studiens två armar: "BRONCH" eller "CONTROL". Enkel randomiseringsmetod och slumptalsgenerator (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) kommer att användas.

Initial bedömning kommer att inkludera demografi, rökhistoria, komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index, CCI och Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), lungfunktionstester, diffusionslungkapacitet (DLCO), datortomografi av bröstkorgen och bronkoskopi.

Kirurgi kommer att utföras under generell anestesi med dubbellumen endotrakealtubintubation och enkel lungventilation. Patienterna kommer att placeras i lateral decubitusposition och operationsbordet kommer att böjas i nivån 5:e - 6:e revbenet. Beslutet om typen av kirurgiskt tillvägagångssätt (videoassisterad thoraxkirurgi, VATS eller anterolateral muskelsparande torakotomi) kommer att fattas enligt de kriterier som för närvarande används, särskilt storleken på en tumör och dess TNM-klassificering bedömd på grundval av preoperativa studier.

Lunglobektomi kommer att utföras på standardiserat sätt. Lungkärl (vener och artärer) stängs med vaskulära häftapparater, silkesöglor eller vaskulära klämmor. Bronchus kommer att stängas med häftapparat eller löpande sutur. Interlobarfissurer kommer att delas med häftapparater. Mediastinal lymfkörteldissektion (MLND) kommer att utföras med antingen monopolär elektrokauteri eller högenergiutrustning. Ett bröströr kommer att placeras vid VATS och två vid torakotomi.

I slutet av operationen, efter lobektomi och MLND, kommer katetern att införas genom intubationsslangen och sugning av sekret från stora luftvägar kommer att göras. Kollapsad lunga kommer att återexpanderas och alveolära rekryteringsmanövrar kommer att utföras.

VATS/torakotomisåret stängs och patienten placeras i liggande läge. Alla utredare, utom en utsedd för att utföra bronkoskopi, kommer att lämna operationssalen.

Vid denna tidpunkt kommer det att kontrolleras vilken arm patienten slumpmässigt tilldelats. Om patienten tilldelades "CONTROL"-armen kommer bronkoskopi inte att göras och patienten kommer att väckas. Om patienten tilldelades "BRONCH"-armen kommer bronkoskopi att göras.

Bronkoskop kommer att förvaras i ett stängt skåp, så det kommer inte att vara möjligt för utredarna som är involverade i perioperativ bedömning och kirurgi av misstag att ta reda på om det har använts eller inte. Om patienten kommer att tilldelas "BRONCH"-gruppen, kommer omfattningen att tas med från skåpet.

Bronkoskopi kommer att göras med ett tunt, flexibelt bronkoskop av utredare som är särskilt utsedd för uppgiften, som inte kommer att delta i postoperativ bedömning av patienterna. Han/hon kommer inte att tillåtas att informera andra utredare om bronkoskopi skulle utföras eller inte.

Bronkoskopi och utsugning av sekret kommer att utföras på ett systematiskt sätt enligt följande: 1) huvudbronker, 2) lunga på opererad sida: nedre lob - mellanlob/lingula- övre lob/kulmen, 3) lunga på opererad sida med start kl. nedre lobsbronkier mot övre lobsbronkier, 4) huvudbronkier. Sekret kommer att avlägsnas från huvud-, lobar- och segmentbronkier. Försiktighet kommer att vidtas för att inte skada bronkial slemhinna. Bronkialsekret kommer att skickas för mikrobiologisk undersökning.

Efter bronkoskopi kommer omfattningen omedelbart att överföras för rengöring och ytterligare en kommer att placeras i skåpet.

Efter operationen flyttas patienten till operationsavdelning eller intensivvårdsavdelning vid behov.

Smärtbehandling kommer att innefatta lokal analgesi (epidural vid torakotomi, interkostal blockering med bupivakain utförd i slutet av operationen i VATS), paracetamol, NSAID och opioider. Smärtans svårighetsgrad kommer att bedömas dagligen.

Fysisk undersökning, inklusive auskultation, temperaturmätning, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och annat kommer att utföras två gånger om dagen. Bröströntgen kommer att utföras på kvällen operationsdagen, postoperativ dag 1 och postoperativ dag 2 och dessutom om symtom motsvarande sekretretention, atelektas eller lunginflammation upptäcks vid fysisk undersökning. Serumnivån av C-reaktivt protein kommer att mätas före operationen och 72 timmar efter operationen.

Följande faktorer/parametrar kommer dessutom att mätas och jämföras i båda grupperna: operationens varaktighet, varaktigheten av enkellungventilation, varaktigheten av bröstslangen, sjukhusvistelse, intensivvårdsinläggning och dess varaktighet, resultat av bakteriologisk undersökning av bronkialsekret, histologi, TNM , skede.

Andra komplikationer kommer att registreras (blödning, transfusion, långvarigt luftläckage, kvarvarande luftrum, sårinfektion, omoperation, psykoser och andra).

Bröstslangarna kommer att tas bort om vätskedräneringen är mindre än 200 ml/dag och ingen luftläcka kommer att observeras.

Slutpunkter.

Primär slutpunkt:

1. Förekomst av atelektas på lungröntgen dag 1, 2 eller 3 efter operationen

Sekundär slutpunkt:

1. Bronchial Secretion Retention Related Complications Score (BRCS) på dag 1, 2 eller 3 efter operationen
2. Förekomst av nytt förmaksflimmer under dag 1, 2 eller 3 efter operationen
3. C-reaktivt proteinnivå 72 timmar efter operationen

BRCS kommer att spegla ett spektrum av komplikationer till följd av retention av bronkial sekret. Var och en av komplikationerna kommer att tilldelas ett nummer som motsvarar svårighetsgraden av en komplikation (ordinal skala), enligt följande:

1. Normala andningsljud vid auskultation, ingen atelektas på CXR, ingen lunginflammation.
2. Resterande sekret vid auskultation, ingen atelektas på CXR, ingen lunginflammation.
3. Atelektas på CXR, ingen lunginflammation.
4. Lunginflammation.

Utredarna planerar att registrera 200 patienter, 100 patienter i varje grupp.

Statistisk analys.

De analyserade data kommer att presenteras som medelvärden, standardavvikelser, minimi- och maximivärden, medianer, interkvartilintervall (nedre kvartil, övre kvartil) eller procentandel, beroende på vad som är lämpligt. Normaliteten hos fördelningen kommer att testas med Shapiro-Wilks test, och varianslikheten kommer att kontrolleras med Levenes test. För jämförelse av grupper kommer oparat t-test eller envägs ANOVA (för data som följer normalfördelning och varianshomogenitet) eller Welch-test att tillämpas. Om data inte kommer att normalt distribueras kommer icke-parametriska tester att användas - Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-testet med Dunn's post-hoc-test. Kategoriska data kommer att analyseras med χ2-testet eller Fisher-Freeman-Halton-testet. Relationen mellan variabler kommer att analyseras med Pearsons linjära korrelationskoefficient eller Spearmans rangkorrelationskoefficient eller (och) genom multivariat linjär regression. Alla resultat kommer att betraktas som signifikanta vid p<0,05. Statistiska analyser kommer att utföras med statistiska paket: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) eller programvaran StatXact 9.0 (CytelStudio).