Influência da Broncoscopia Pós-Operatória nas Complicações Pulmonares Após Ressecções Pulmonares Anatômicas.

Introdução.

Atelectasia e pneumonia são as complicações mais comuns após ressecções pulmonares anatômicas. Sua ocorrência no período pós-operatório pode necessitar de tratamento com antibióticos e fibrobroncoscopia e pode levar ao prolongamento da internação hospitalar, diminuição da qualidade de vida e aumento do custo do tratamento.

Entre os fatores de risco conhecidos, a retenção de secreções brônquicas é provavelmente o mais importante. Embora ao final da cirurgia seja sempre feita a sucção das secreções das grandes vias aéreas, ela geralmente é realizada com cateter de sucção inserido às cegas através de um tubo endotraqueal. Este procedimento não permite a remoção completa das secreções de todas as partes da árvore brônquica e da traqueia. Secreções remanescentes podem levar a atelectasia pós-operatória e pneumonia.

A fibrobroncoscopia realizada com um escopo fino permite uma avaliação visual precisa e aspiração precisa de secreções de todos os brônquios principais, lobares e segmentares. Se realizada de forma sistemática, permite a remoção completa das secreções brônquicas.

O papel da aspiração broncoscópica de rotina já foi avaliado em um estudo randomizado. No entanto, o grupo de estudo incluiu apenas 20 indivíduos, o que é muito pouco para realizar uma análise estatística adequada e tirar conclusões (1).

Design de estudo.

Após a qualificação para o estudo, o consentimento informado será obtido de um paciente.

Os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos dois braços do estudo: "BRONCH" ou "CONTROL". Método de randomização simples e gerador de números aleatórios (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) será usado.

A avaliação inicial incluirá dados demográficos, histórico de tabagismo, comorbidades (Índice de Comorbidade de Charlson, CCI e Índice de Risco Cardíaco Revisado Torácico, thRCRI), testes de função pulmonar, capacidade pulmonar de difusão (DLCO), tomografia computadorizada do tórax e broncoscopia.

A cirurgia será realizada sob anestesia geral com intubação com tubo endotraqueal de duplo lúmen e ventilação monopulmonar. Os pacientes serão colocados em decúbito lateral e a mesa cirúrgica será flexionada no nível da 5ª - 6ª costela. A decisão sobre o tipo de abordagem cirúrgica (cirurgia torácica videoassistida, VATS ou toracotomia anterolateral com preservação muscular) será tomada de acordo com os critérios atualmente utilizados, em particular o tamanho de um tumor e sua classificação TNM avaliada com base em estudos pré-operatórios.

A lobectomia pulmonar será realizada de maneira padronizada. Os vasos pulmonares (veias e artérias) serão fechados com grampeadores vasculares, laços de seda ou clipes vasculares. O brônquio será fechado com grampeador ou sutura contínua. As fissuras interlobares serão divididas com grampeadores. A dissecção linfonodal mediastinal (MLND) será realizada usando eletrocautério monopolar ou dispositivo de alta energia. Um tubo torácico será colocado em caso de VATS e dois em caso de toracotomia.

Ao final da cirurgia, após a lobectomia e MLND, será introduzido o cateter através do tubo de intubação e será feita a aspiração das secreções das grandes vias aéreas. O pulmão colapsado será reexpandido e manobras de recrutamento alveolar serão realizadas.

A ferida da VATS/toracotomia será fechada e o paciente será colocado em decúbito ventral. Todos os investigadores, exceto um designado para realizar a broncoscopia, deixarão a sala de cirurgia.

Neste momento, será verificado em qual braço o paciente foi aleatoriamente designado. Se o paciente foi atribuído ao braço "CONTROL", a broncoscopia não será realizada e o paciente será acordado. Se o paciente foi designado para o braço "BRONCH", a broncoscopia será realizada.

O broncoscópio será mantido em um armário fechado, de modo que não será possível para os investigadores envolvidos na avaliação perioperatória e na cirurgia saber acidentalmente se foi usado ou não. Se o paciente for atribuído ao grupo "BRONCH", o endoscópio será trazido do armário.

A broncoscopia será feita com um broncoscópio fino e flexível pelo investigador especificamente designado para a tarefa, que não participará da avaliação pós-operatória dos pacientes. Ele/ela não terá permissão para informar outros investigadores se a broncoscopia será realizada ou não.

A broncoscopia e a aspiração de secreções serão realizadas de forma sistemática da seguinte forma: 1) brônquios principais, 2) pulmão do lado não operado: lobo inferior - lobo médio/língua-lobo superior/cúlmen, 3) pulmão do lado operado a partir de brônquios do lobo inferior em direção aos brônquios do lobo superior, 4) brônquios principais. As secreções serão removidas dos brônquios principais, lobares e segmentares. Deve-se tomar cuidado para não ferir a mucosa brônquica. As secreções brônquicas serão encaminhadas para exame microbiológico.

Após a broncoscopia, o endoscópio será imediatamente transferido para limpeza e outro será colocado no armário.

Após a operação, o paciente será transferido para enfermaria de cirurgia ou unidade de terapia intensiva, se necessário.

O manejo da dor incluirá analgesia local (peridural em toracotomia, bloqueio intercostal com bupivacaína realizado no final da cirurgia em VATS), paracetamol, AINEs e opioides. A intensidade da dor será avaliada diariamente.

O exame físico, incluindo ausculta, medição de temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e outros, será realizado duas vezes ao dia. A radiografia de tórax será realizada à noite no dia da cirurgia, no 1º dia de pós-operatório e no 2º dia de pós-operatório e, adicionalmente, se forem encontrados sintomas correspondentes à retenção de secreções, atelectasia ou pneumonia ao exame físico. O nível sérico de proteína C-reativa será medido antes da cirurgia e 72 horas após a cirurgia.

Os seguintes fatores/parâmetros serão adicionalmente medidos e comparados em ambos os grupos: duração da cirurgia, duração da ventilação monopulmonar, duração do dreno torácico, permanência hospitalar, internação na UTI e sua duração, resultados do exame bacteriológico de secreções brônquicas, histologia, TNM , palco.

Outras complicações serão registradas (sangramento, transfusão, fuga de ar prolongada, espaço aéreo residual, infecção da ferida, refazer cirurgia, psicose e outras).

Os drenos torácicos serão removidos se a drenagem de fluido for inferior a 200 ml/dia e não for observado vazamento de ar.

Pontos de extremidade.

Ponto final primário:

1. Ocorrência de atelectasia na radiografia de tórax no dia 1, 2 ou 3 após a cirurgia

Ponto final secundário:

1. Pontuação de complicações relacionadas à retenção de secreção brônquica (BRCS) no dia 1, 2 ou 3 após a cirurgia
2. Ocorrência de nova fibrilação atrial durante o dia 1, 2 ou 3 após a cirurgia
3. Nível de proteína C reativa 72 horas após a cirurgia

BRCS refletirá um espectro de complicações resultantes da retenção de secreções brônquicas. A cada uma das complicações será atribuído um número correspondente à gravidade de uma complicação (escala ordinal), da seguinte forma:

1. Sons respiratórios normais na ausculta, sem atelectasia na RX, sem pneumonia.
2. Secreções residuais na ausculta, sem atelectasia na radiografia, sem pneumonia.
3. Atelectasia na radiografia, sem pneumonia.
4. Pneumonia.

Os investigadores planejam inscrever 200 pacientes, 100 pacientes em cada grupo.

Análise estatística.

Os dados analisados ​​serão apresentados como médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos, medianas, intervalos interquartis (quartil inferior, quartil superior) ou percentual, conforme o caso. A normalidade da distribuição será testada com o teste de Shapiro-Wilk e a igualdade das variâncias será verificada com o teste de Levene. Para comparação de grupos, será aplicado o teste t não pareado ou ANOVA one-way (para dados que seguem distribuição normal e homogeneidade de variâncias) ou teste de Welch. Caso os dados não tenham distribuição normal, serão utilizados testes não paramétricos - teste U de Mann-Whitney ou teste de Kruskal-Wallis com teste post-hoc de Dunn. Os dados categóricos serão analisados ​​com o teste do χ2 ou o teste de Fisher-Freeman-Halton. A relação entre as variáveis ​​será analisada com o coeficiente de correlação linear de Pearson ou coeficiente de correlação de postos de Spearman ou (e) por regressão linear multivariada. Todos os resultados serão considerados significativos com p<0,05. As análises estatísticas serão realizadas com os pacotes estatísticos: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) ou software StatXact 9.0 (CytelStudio).