Влияние послеоперационной бронхоскопии на легочные осложнения после анатомических резекций легкого.

Вступление.

Ателектаз и пневмония являются наиболее частыми осложнениями после анатомических резекций легкого. Их появление в послеоперационном периоде может потребовать лечения антибиотиками и проведения фибробронхоскопии, а также может привести к увеличению продолжительности пребывания в стационаре, снижению качества жизни и увеличению стоимости лечения.

Среди известных факторов риска задержка бронхиального секрета, вероятно, является наиболее важной. Хотя в конце операции всегда проводится отсасывание секрета из крупных дыхательных путей, обычно его проводят с помощью отсасывающего катетера, вводимого вслепую через эндотрахеальную трубку. Эта процедура не позволяет полностью удалить секрет из всех отделов бронхиального дерева и трахеи. Остатки секрета могут привести к послеоперационным ателектазам и пневмонии.

Фибробронхоскопия, выполненная с помощью тонкого эндоскопа, позволяет провести точную визуальную оценку и точную аспирацию секрета из всех главных, долевых и сегментарных бронхов. При систематическом выполнении позволяет полностью удалить бронхиальный секрет.

Роль рутинной бронхоскопической аспирации уже оценивалась в одном рандомизированном исследовании. Однако в исследуемую группу вошли всего 20 испытуемых, что слишком мало для проведения должного статистического анализа и выводов (1).

Дизайн исследования.

После квалификации для участия в исследовании от пациента будет получено информированное согласие.

Пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп исследования: «БРОНХ» или «КОНТРОЛЬ». Простой метод рандомизации и генератор случайных чисел (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) будет использоваться.

Первоначальная оценка будет включать демографические данные, историю курения, сопутствующие заболевания (индекс коморбидности Чарлсона, CCI и торакальный пересмотренный индекс сердечного риска, thRCRI), тесты функции легких, диффузионную емкость легких (DLCO), компьютерную томографию грудной клетки и бронхоскопию.

Операция будет проводиться под общей анестезией с интубацией двухпросветной эндотрахеальной трубкой и однолегочной вентиляцией легких. Пациенты будут помещены в положение лежа на боку, а операционный стол будет согнут на уровне 5-6 ребра. Будет принято решение о типе хирургического доступа (видеоторакальная хирургия, ВАТС или переднебоковая торакотомия с сохранением мышц) в соответствии с используемыми в настоящее время критериями, в частности размером опухоли и ее классификацией TNM, оцениваемой на основании предоперационных исследований.

Легочная лобэктомия будет выполняться стандартно. Легочные сосуды (вены и артерии) закрываются сосудистыми степлерами, шелковыми петлями или сосудистыми зажимами. Бронх будет закрыт степлером или непрерывным швом. Междолевые щели пересекают степлером. Медиастинальная диссекция лимфатических узлов (MLND) будет выполняться либо с помощью монополярной электрокоагуляции, либо с помощью высокоэнергетического устройства. Одна плевральная дренажная трубка будет помещена в случае ВАТС и две в случае торакотомии.

В конце операции, после лобэктомии и МЛНД, через интубационную трубку введут катетер и проведут отсасывание секрета из крупных дыхательных путей. Коллабированное легкое будет повторно расширено, и будут выполнены маневры рекрутмента альвеол.

Рана ВАТС/торакотомии будет закрыта, и пациент будет помещен в положение лежа. Все исследователи, кроме одного, назначенного для проведения бронхоскопии, покинут операционную.

В это время будет проверено, к какой руке случайным образом был отнесен пациент. Если пациенту была назначена группа «КОНТРОЛЬ», бронхоскопия не будет выполнена, и пациент будет разбужен. Если пациенту была назначена группа «БРОНХ», будет выполнена бронхоскопия.

Бронхоскоп будет храниться в закрытом шкафу, поэтому исследователи, участвующие в периоперационной оценке и хирургическом вмешательстве, не смогут случайно узнать, использовался он или нет. Если больной будет отнесен к группе «БРОНХ», эндоскоп будет принесён из шкафа.

Бронхоскопия будет проводиться с помощью тонкого гибкого бронхоскопа исследователем, специально назначенным для этой задачи, который не будет участвовать в послеоперационной оценке состояния пациентов. Ему/ей не разрешается сообщать другим исследователям, будет ли проводиться бронхоскопия или нет.

Бронхоскопия и отсасывание секрета будут проводиться систематически следующим образом: 1) главные бронхи, 2) легкое на неоперированной стороне: нижняя доля - средняя доля/язычок - верхняя доля/пульпа, 3) легкое на оперированной стороне, начиная с нижнедолевых бронхов по направлению к верхнедолевым бронхам, 4) главные бронхи. Секреты удаляют из главных, долевых и сегментарных бронхов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку бронхов. Бронхиальный секрет отправят на микробиологическое исследование.

После бронхоскопии эндоскоп сразу передают на чистку, а другой помещают в шкаф.

После операции пациент будет переведен в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии, если это необходимо.

Обезболивание будет включать местную анальгезию (эпидуральную анестезию при торакотомии, межреберную блокаду бупивакаином, проводимую в конце операции при ВАТС), ацетаминофен, НПВП и опиоиды. Интенсивность боли будет оцениваться ежедневно.

Физикальное обследование, включая аускультацию, измерение температуры, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и др., будет проводиться два раза в день. Рентгенография грудной клетки будет проводиться вечером в день операции, в послеоперационный день 1 и послеоперационный день 2 и дополнительно, если при физикальном обследовании будут обнаружены симптомы, соответствующие задержке секрета, ателектазу или пневмонии. Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови будет измеряться до операции и через 72 часа после операции.

В обеих группах будут дополнительно измеряться и сравниваться следующие факторы/параметры: продолжительность операции, продолжительность однолегочной вентиляции, продолжительность плевральной дренажной трубки, пребывание в стационаре, госпитализация в ОИТ и ее продолжительность, результаты бактериологического исследования бронхиального секрета, гистология, TNM , сцена.

Будут фиксироваться и другие осложнения (кровотечение, переливание крови, длительная утечка воздуха, остаточное воздушное пространство, раневая инфекция, повторная операция, психоз и др.).

Дренажные трубки будут удалены, если дренаж жидкости будет менее 200 мл/день и не будет наблюдаться утечка воздуха.

Конечные точки.

Первичная конечная точка:

1. Появление ателектаза на рентгенограмме грудной клетки в 1, 2 или 3 день после операции.

Вторичная конечная точка:

1. Оценка осложнений, связанных с задержкой бронхиального секрета (BRCS), на 1, 2 или 3 день после операции
2. Возникновение новой фибрилляции предсердий в течение 1, 2 или 3 дней после операции
3. Уровень С-реактивного белка через 72 часа после операции

BRCS будет отражать спектр осложнений, возникающих в результате задержки бронхиального секрета. Каждому из осложнений будет присвоен номер, соответствующий тяжести осложнения (порядковая шкала), следующим образом:

1. При аускультации нормальное дыхание, на рентгенограмме ателектазов нет, пневмонии нет.
2. Остаточные выделения при аускультации, отсутствие ателектаза на рентгенограмме, отсутствие пневмонии.
3. Ателектаз на рентгенограмме, пневмонии нет.
4. Пневмония.

Исследователи планируют набрать 200 пациентов, по 100 пациентов в каждой группе.

Статистический анализ.

Проанализированные данные будут представлены в виде средних значений, стандартных отклонений, минимальных и максимальных значений, медиан, межквартильных диапазонов (нижний квартиль, верхний квартиль) или процентов, в зависимости от обстоятельств. Нормальность распределения будет проверяться критерием Шапиро-Уилка, а равенство дисперсий - критерием Левена. Для сравнения групп будет применяться непарный t-критерий или однофакторный дисперсионный анализ (для данных, которые соответствуют нормальному распределению и однородности дисперсий) или критерий Уэлча. В случае, если данные не будут нормально распределены, будут использоваться непараметрические тесты - U-критерий Манна-Уитни или критерий Крускала-Уоллиса с апостериорным критерием Данна. Категориальные данные будут проанализированы с помощью критерия χ2 или критерия Фишера-Фримена-Халтона. Связь между переменными будет проанализирована с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена или (и) многомерной линейной регрессии. Все результаты будут считаться значимыми при p<0,05. Статистический анализ будет выполняться с помощью статистических пакетов: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) или программное обеспечение StatXact 9.0 (CytelStudio).