A posztoperatív bronchoszkópia hatása az anatómiai tüdőreszekciók utáni tüdőszövődményekre.

Bevezetés.

Az atelektázia és a tüdőgyulladás a leggyakoribb szövődmények az anatómiai tüdőreszekció után. Előfordulásuk a posztoperatív időszakban antibiotikumos kezelést és száloptikás bronchoszkópiát tehet szükségessé, és a kórházi tartózkodás meghosszabbodásához, az életminőség romlásához és a kezelés költségeinek növekedéséhez vezethet.

Az ismert rizikófaktorok közül valószínűleg a hörgőváladék visszatartása a legfontosabb. Bár a műtét végén mindig a nagy légutak váladékának leszívása történik, ezt általában endotracheális csövön keresztül vakon behelyezett szívókatéterrel végzik. Ez az eljárás nem teszi lehetővé a váladék teljes eltávolítását a hörgőfa és a légcső minden részéből. A megmaradt váladék posztoperatív atelektázishoz és tüdőgyulladáshoz vezethet.

A vékony távcsővel végzett fiberoptikus bronchoszkópia lehetővé teszi a pontos vizuális értékelést és a váladék precíz leszívását minden fő-, lebeny- és szegmentális hörgőből. Ha szisztematikusan hajtják végre, lehetővé teszi a hörgőváladék teljes eltávolítását.

A rutin bronchoszkópos aspiráció szerepét egy randomizált vizsgálatban már értékelték. A vizsgálati csoport azonban csak 20 alanyból állt, ami túl kevés a megfelelő statisztikai elemzés elvégzéséhez és következtetések levonásához (1).

Dizájnt tanulni.

A vizsgálatba való besorolást követően a páciens beleegyezését kéri.

A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra a vizsgálat két ága egyikébe: "BRONCH" vagy "CONTROL". Egyszerű randomizációs módszer és véletlenszám-generátor (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) használva lesz.

A kezdeti felmérés magában foglalja a demográfiai adatokat, a dohányzási előzményeket, a társbetegségeket (Charlson Comorbidity Index, CCI és Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), tüdőfunkciós teszteket, diffúziós tüdőkapacitást (DLCO), a mellkas számítógépes tomográfiáját és bronchoszkópiát.

A műtét általános érzéstelenítésben történik, dupla lumen endotracheális tubus intubációval és egyszeri tüdő lélegeztetéssel. A betegek oldalsó decubitus helyzetbe kerülnek, és a műtőasztalt az 5-6. borda szintjén meghajlítják. A műtéti megközelítés típusáról (videoasszisztált mellkasi műtét, VATS vagy antero-lateralis izomkímélő thoracotomia) döntenek. a jelenleg alkalmazott kritériumok szerint, különös tekintettel a daganat méretére és a preoperatív vizsgálatok alapján értékelt TNM besorolására.

A pulmonalis lobectomiát szabványosított módon hajtják végre. A tüdőereket (vénákat és artériákat) vaszkuláris tűzőkkel, selyemhurokkal vagy érkapcsokkal zárják le. A hörgőt tűzővel vagy futó varrással zárják le. Az interlobar repedések felosztása tűzőgépekkel történik. A mediastinalis nyirokcsomó disszekciót (MLND) monopoláris elektrokauterrel vagy nagy energiájú eszközzel végzik el. VATS esetén egy, thoracotomia esetén kettőt helyeznek el.

A műtét végén, lobectomia és MLND után a katétert intubációs csövön keresztül vezetik be, és a váladékot szívják le a nagy légutakból. Az összeesett tüdőt újra kitágítják, és alveoláris toborzási manővereket hajtanak végre.

A VATS/thoracotomiás sebet lezárják, és a beteget hason fekvésbe helyezik. A hörgőtükrözésre kijelölt személy kivételével minden vizsgáló elhagyja a műtőt.

Ekkor ellenőrizni kell, hogy melyik karba került véletlenszerűen a páciens. Ha a beteget a „CONTROL” karhoz rendelték, akkor a bronchoszkópia nem történik meg, és a beteg felébreszti. Ha a beteget a "BRONCH" karhoz rendelték, akkor bronchoszkópiát végeznek.

A bronchoszkópot zárt szekrényben tárolják, így a perioperatív felmérésben és műtétben részt vevő vizsgálók véletlenül sem tudják meg, hogy használták-e vagy sem. Ha a páciens a "BRONCH" csoportba kerül, a távcsövet a szekrényből hozzák.

A bronchoszkópiát vékony, hajlékony bronchoszkóppal speciálisan erre a feladatra kijelölt vizsgáló végzi, aki nem vesz részt a betegek posztoperatív felmérésében. Nem tájékoztathatja a többi vizsgálót arról, hogy bronchoszkópiát végeznek-e vagy sem.

A bronchoszkópia és a váladék leszívása szisztematikusan történik az alábbiak szerint: 1) főhörgők, 2) tüdő a nem operált oldalon: alsó lebeny - középső lebeny/lingula- felső lebeny/culmen, 3) tüdő műtött oldalon kezdődően. alsó lebeny hörgők a felső lebeny hörgők felé, 4) főhörgők. A váladék eltávolításra kerül a fő, a lebenyes és a szegmentális hörgőkből. Ügyelni kell arra, hogy ne sértse meg a hörgők nyálkahártyáját. A hörgőváladékot mikrobiológiai vizsgálatra küldik.

A hörgőtükrözést követően a távcső azonnal átkerül tisztításra és egy másik kerül a szekrénybe.

A műtét után a beteget szükség esetén sebészeti osztályra vagy intenzív osztályra szállítják.

A fájdalomcsillapítás magában foglalja a helyi fájdalomcsillapítást (epidurális thoracotomiában, bordaközi blokádot bupivakainnal a műtét végén a VATS-ban), acetaminofent, NSAID-okat és opioidokat. A fájdalom súlyosságát naponta értékelik.

A fizikális vizsgálatot, beleértve az auszkultációt, a hőmérséklet mérést, a pulzusszámot, a légzésszámot és egyebeket, naponta kétszer kell elvégezni. Mellkasröntgen a műtét napján este, az 1. posztoperatív napon és a 2. posztoperatív napon, valamint ha a fizikális vizsgálat során váladékretenciónak, atelektázisnak vagy tüdőgyulladásnak megfelelő tüneteket találnak. A C-reaktív fehérje szérumszintjét a műtét előtt és a műtét után 72 órával mérik.

A következő tényezőket/paramétereket ezenkívül mérjük és hasonlítjuk össze mindkét csoportban: műtét időtartama, egytüdős lélegeztetés időtartama, mellkasi szonda időtartama, kórházi tartózkodás, intenzív osztályra kerülés és annak időtartama, hörgőváladék bakteriológiai vizsgálatának eredményei, szövettan, TNM , színpad.

Egyéb szövődményeket rögzítenek (vérzés, transzfúzió, hosszan tartó légszivárgás, maradék légtér, sebfertőzés, újbóli műtét, pszichózis és mások).

A mellkasi csöveket eltávolítják, ha a folyadék elvezetése kevesebb, mint 200 ml/nap, és nem észlelhető levegőszivárgás.

Végpontok.

Elsődleges végpont:

1. Atelektázia előfordulása a mellkas röntgenfelvételén a műtét utáni 1., 2. vagy 3. napon

Másodlagos végpont:

1. A bronchiális szekréció visszatartásával kapcsolatos szövődmények pontszáma (BRCS) a műtét utáni 1., 2. vagy 3. napon
2. Új pitvarfibrilláció előfordulása a műtét utáni 1., 2. vagy 3. napon
3. C-reaktív fehérje szintje 72 órával a műtét után

A BRCS a hörgőváladék visszatartásából eredő szövődmények széles skáláját fogja tükrözni. Mindegyik szövődményhez a szövődmény súlyosságának megfelelő számot rendelnek (sorrendi skála), az alábbiak szerint:

1. Normál légzési hangok hallhatók, CXR-n nincs atelektázia, tüdőgyulladás nincs.
2. Maradék váladék auscultáción, atelectasia a CXR-n nincs, tüdőgyulladás nincs.
3. Atelektázia CXR-n, tüdőgyulladás nincs.
4. Tüdőgyulladás.

A kutatók 200 beteg felvételét tervezik, minden csoportba 100 beteget.

Statisztikai analízis.

Az elemzett adatokat átlagként, szórásként, minimum- és maximumértékként, mediánként, interkvartilis tartományként (alsó kvartilis, felső kvartilis) vagy százalékként kell megadni. Az eloszlás normálisságát Shapiro-Wilk teszttel, a szórások egyenlőségét pedig Levene teszttel vizsgáljuk. A csoportok összehasonlításához páratlan t-próbát vagy egyutas ANOVA-t (a normál eloszlást és a variancia homogenitását követő adatokhoz) vagy Welch-tesztet kell alkalmazni. Abban az esetben, ha az adatok nem normálisan elosztottak, nem-paraméteres teszteket használunk - Mann-Whitney U-teszt vagy Kruskal-Wallis teszt a Dunn-féle post-hoc teszttel. A kategorikus adatokat a χ2 teszttel vagy a Fisher-Freeman-Halton teszttel elemezzük. A változók közötti kapcsolatot a Pearson-féle lineáris korrelációs együtthatóval vagy a Spearman-féle rangkorrelációs együtthatóval vagy (és) többváltozós lineáris regresszióval elemezzük. Az összes eredményt szignifikánsnak tekintjük, ha p<0,05. A statisztikai elemzések statisztikai csomagokkal történnek: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) vagy StatXact 9.0 (CytelStudio) szoftverrel.